Nehezen gyógyuló sebek korszerű kezelése
Krónikus sebnek nevezzük azokat a nehezen gyógyuló sebeket, amelyek a keletkezésüktől számított 6 hét elteltével sem gyógyulnak meg. Ilyenek lehetnek pl. bőr daganatok, fekélyek. Fontos a bőrgyógyászati és sebészeti konzílium. Daganat gyanús elváltozásokat el kell távolítani vagy szövettani vizsgálat céljából mintát venni belőlük.
Fekélyek a bőrön
A két leggyakoribb bőrfekély féleség a lábszárakon kialakuló artériés, vénás ill. kevert arériás és vénás lábszárfekélyek. Ezeknek a nehezen gyógyuló sebeknek a kezelése nem egyszerű feladat. Lábszárfekély begyógyításához, sikeres kezeléséhez, bőrgyógyász, sebész, érsebész , angiológus, belgyógyász, diabetológus együttműködésére van szükség.
A kivizsgálás, pontos diagnózis felállítása után az alapbetegséget képező artériás vagy vénás keringési zavar javítását célzó érsebészeti vagy intervenciós radiológiai beavatkozásra van szükség. A társbetegségek miatti állapotok (pl. szívelégtelenség, cukorbetegség) beállítása nélkülözhetetlen.
Krónikus beteségekben szenvedő ágyhoz kötött betegek felvekvéseinek kezelése legnagyobb részt ápolási feladat. Megfelelő dekubitusz matrac használata, mozgatás, higiénia fenntartása a leglényegesebb a megelőzéshez és a már kialakult dekubituszok gyógyításához egyaránt.
Diabeteses láb
A diabeteses láb sebek kezelése, gyakorisága miatt, önálló szakterületté vált. A sikeres gyógyításhoz szintén sok orvosi szakterület együttműködésére van szükség. Elsődleges fontosságú a szénhidrát anyagcsere diabetológus által történő beállítása. Társbetegségek, vese-, szívbetegségek tüneteinek belgyógyász, kardiológus, nephrológus szakorvos által történő optimalizálása ugyancsak elengedhetetlen feltétele, sine qua non-ja, a gyógyulásnak.
Podiáter, lábbeli specialista szintén nélkülözhetetlen tagja a csapatmunkának. A speciális lábbeli nélkül a lábon a terhelési pontokon kialakult fekélyek nem képesek meggyógyulni és közben a beteg mobilitását is igyekezni kell minél inkább fenntartani.
A diabeteses lábsebek sebészi kezelése – a társbetegségek kezelése nélkül – gyakran a láb elvesztésének lehetőségét hordozza magában. A modern terápiás eszközök között megjelent a vákuum terápiás sebkezelés, mely ígéretes kezdeti eredményeket mutat.
A nem gyógyuló (krónikus) bőrsebek ellátásáról
A krónikus seb kialakulása összetett patológiai folyamat, a beteg kezelése több szakmát érint, és a társszakmák feladatait és lehetőségeit is ismerni kell. A sikeres kezeléshez ezért a szakmák közötti konszenzus szükséges. A nem gyógyuló sebek szövődményei – thrombosis, embolia, krónikus infekció, cellulitis, fasciitis necrotisans – az életet is veszélyeztetik.
A korszerű sebkezelés azonban nem elsősorban a sebfedők alkalmazását jelenti.
A krónikus seb a test bármely részén kialakult olyan hám-, és szövethiány, amely több mint 6 héten belül nem gyógyul.
A NEM GYÓGYULÓ SEBEK STÁDIUMAI
Nekrotikus: a szövetkárosodás következtében elhalt szövetek, véralvadék, sebváladék, baktériumok alkotják a nekrotikus felrakódást a sebalapon és a sebszéleken, amihez gyakran a. sebalapon maradt kenőcsök, sebfedő maradékok is társulnak
Váladékozó, fertőzött: a váladék a sebalapon képződik a nyirokfolyadékból, a gyulladásos infiltrátum alkotórészeiből és az elhalt szövetek autolitikus anyagaiból. A baktériumfertőzés a gyulladás következtében fokozza a sebváladékot, amihez az elhalt leukocyták nagy tömege (genny) keveredik.
Granulálódó: a növekedési faktorok hatására megindult szövetszaporulat eredményezi az érdús, vörös színű granulációs szövetet a sebalapon.
Hámosodó: a sebalapon kialakult granulációs szövet megteremti az alapot az epidermális-dermalis kapcsolódás számára, és megindul a hámsejtek osztódása és a hámosodás- a sebek széle menetelessé válik, látható a gyöngyházfényű új hámszövet és elvétve a seb területén a megmaradt járulákos szervek hámjának újraképződéséből kialakult hámszigetek
A nem gyógyuló sebek osztályozása etiologia alapján
- vénás elégtelenség eredetű fekély;
- érszűkület- (artériás) eredetű fekély;
- diabetes mellitus (malum perforans pedis) következtében kialakult fekély
- krónikus nyiroködéma;
- decubitus;
- neuropátiás fekély;
- vasculitis;
- coagulopathia;
- égési sebek;
- egyéb
Vénás elégtelenség eredetű fekély
A perifériás vénákban állandósuló pangás következtében károsodott érfalakon keresztül savó és fehérvérsejtek jutnak a kötőszövetbe, gyulladás, szövetkárosodás, majd a hámsejtek elhalása, fekély alakul ki.
Érszűkület (artériás) eredetű fekély
Az ischaemiás állapotot járáskor fájdalom jelzi, a beteg néhány méter (< 200m) után kénytelen megállni a hasító fájdalom miatt (claudikáció). Súlyos érszűkület esetén a fájdalom már nyugalomban is jelentkezik. Igen jellegzetes, hogy a beteg ülve alszik, mert a láb felemelése már a minimális vérellátást is lehetetlenné teszi a végtagban. A fekély lokalizáció leggyakoribb a lábszár feszítő felszínén, lábon, külboka felett, ujjakon. A fekély alapja száraz, a seb széle gyulladt, bevérzett, alapja nekrotikus, a láb hűvös tapintatú, fájdalmas, ödémás, az ujjak cyanotikusak.
Pentoxifyllin-B 100 mg iv. injekció, ASA, clopidogrel + vérzsírok csökkentése (statinok alkalmazása javasolt), artériás vérellátás javítására endovascularis módszerek.
Diabetes mellitus (malum perforans pedis)
A tüneteket a neuropátia és az angiopátia együttes előfordulása okozza (ulcus trophicum, malum perforans pedis).
A neuropátia (motoros, sensoros, autonom) miatt a lábon a nyomás járáskor kórosan oszlik meg és az egyenetlen terhelés miatt kóros nyomáspontok (bőrkeményedések) keletkeznek.
A motoros neuropátia a láb izmainak beidegzési zavarát okozza, aminek következtében a csontok egymáshoz való viszonya megváltozik, bütyök, kalapácsujj alakul ki. A leggyakoribb a láb 4.5. ujja alatti talpi területeken és az 1. ujj alatti metatarsophalangealis ízülete felett, a sarkon, az ujjak talpi és feszítő felszínén megjelenő hyperkeratotikus nyomáspontok. A keratotikus vaskos massza nyomja az alatti lévő szöveteket, ami szövetelhaláshoz, sebek kialakulásához vezet.
Az autonom neuropátia miatt a bőr száraz, kirepedezett. A vérellátás megváltozása miatt a csontok károsodnak (osteolysis), az izületek „összerogynak” és a tarso-metatarsalis boltozat összeroppanása következtében a hosszanti boltozat konvexszé válik, létrejön az un.”hintaló” vagy Charcot-láb.
A következmény újabb kóros nyomáspontok és sebek kialakulása a lábon (malum perforans pedis). A sebet jellemzi, hogy a kráterszerű szövethiányt körkörösen vaskos szarúmassza veszi körül, mely egyszeri kezeléssel nem választható le.
A sensoros neuropátia miatt a beteg nem érzi a fájdalmat és gyakran akkor észleli a sebet, amikor már mély szövethiányok, gangrénás területek alakulnak ki.
A diabeteszes láb elnevezés magába foglalja valamennyi tünetet, amely a cukorbeteg lábon kialakulhat (neuropátia, angiopátia, seb, mikróbás fertőzések).
Sebek a cukorbetegek 15%-nál jelentkezik. A seb gyógyulása után a betegek 40-100%-ánál a seb 1 éven belül kiújul. A diabeteses lábseb szövődményeként gyakori a gangréna, kialakulhat szepszis.
Az eredményes kezelés több szakmacsoport együttműködését feltételezi: belgyógyász-diabetologus, angiologus, sebész, radiologus, bőrgyógyász, orthopéd, infektologus, diabeteses szaknővé, dietetikus, sebkezelő szaknővér, lábápolásban jártas gyógypedikűrös, orthopediai eszközök gyártója. A betegeknek meg kell tanítani az önkontrollt, a lábak rendszeres vizsgálatának végrehajtását tükör segítségével. A körömápolást, és a kóros nyomáspontokon a keratosis eltávolítását a sérülések elkerülése érdekében gyógypedikűrös végezze. Belgyógyászati állapot normalizálása: normoglikémia biztosítása céljából gyakran szükséges a betegek átmeneti (infekció, műtét), vagy végleges inzulinkezelése. A neuropatia és az angiopatia vizsgálata minden esetben szükséges.
Tehermentesítés: elsődleges szerepet játszik a seb gyógyulás feltételeinek a biztosításában és a prevencióban, hogy a kóros nyomáspontokon ne alakuljanak ki sebek. A felületes sebek esetében a seb területén kimélyített betéttel ellátott diabéteszes védőcipő / terápiás cipő a megfelelő. A hangvilla vizsgálat eredményét dokumentáló vizsgálat alapján a neuropátiás beteg diabéteszes védőcipő viselésére jogosult, melyet ortopéd szakorvos, diabetologus ír fel számára. Mélyebb sebeknél, főleg talpi lokalizációban az egész lábat tehermentesítő un. total kontakt gipszelés bizonyítottan hatékony. Ez azonban a betegek életminőségét jelentősen rontja, így elfogadottá vált az egyéni/előre gyártott ortézis viselése. Akut krízisállapot (pl. fertőzés) esetén ágynyugalom, majd segédeszközzel (kerekesszék, mankó) történő mobilizálás javasolt. Diabeteses cipő készítésénél a méretvétel kompressziós pólyában/harisnyában történjen. Speciális sebkezelés: Külön figyelmet igényel a talpon, lábélen, ujjakon kialakult mély, fertőzött sebek kezelésénél a sebfedők gondos megválasztása, pl. occlusiv kötszer kerülendő, a sebfedők térfoglalása a cipőben fontos szempont! Műtéti korrigálás a kialaklult csontdeformítások esetében (pl.kalapácsujj) szükséges lehet. Artériás keringés biztosítása.
Krónikus nyiroködéma: felismerése és a kialakuló sebek okszerű kezelése fontos, mert a betegség gyakori, gyakran társul vénás és artériás keringési elégtelenséghez. A krónikus nyiroködéma lokális immundeficienciát jelent, a kezeletlen esetekben szisztémás infekciók, gangréna alakulhat ki. Un. nyirokköteles anyagmennyiség a szövetekbe jutó, infiltrált anyag-, és folyadékmennyiség 20-30 %-a
A boka és a lábfej cipószerű, az ujjak megvastagodnak a csukló vagy boka területén mély ráncok, az ujjak tövében is un. csecsemőráncok keletkeznek.
A sebkezelés csak akkor lehet eredményes, ha az ödémamentesítő kezeléssel együtt történik. A bőrsebek infekciója következtében gyakori a lágyrészek fertőzése, ami az életet is veszélyezteti (fasciitis necrotisans, szepszis).
Decubitus (nyomási fekély)
Tartósan nyomásnak kitett területeken, elsősorban csontos alap felett alakul ki. Fekvőbeteg esetében leggyakrabban a keresztcsont a csípőcsont és a tompor, tartósan ülő beteg esetében az ülőcsont a jellemző kialakulási hely Kialakulásában szerepet játszó tényezők: 1. a beteggel összefüggő tényezők 2. a sebbel összefüggő tényezők 3. az egészségügyi személyzettel összefüggő tényezők 4. az egészségügyi rendszerrel összefüggő tényezők Megelőzés: a fekély kialakulását előre jelző kockázati tényezők számbavétele segít azonosítani a leginkább veszélyeztetett betegeket.
HELYI SEBKEZELÉS
Enzimtartalmú szerek: oldják és ezáltal eltávolíthatóvá teszik az elhalt és fertőzött szöveteket
- fibrinolizin + dezoxiribonukleáz (Fibrolan kenőcs);
- kollagenáz, proteáz (Iruxol Mono kenõcs).
Fertőtlenítő szerek után csak bő vizes öblítés után használhatók, mert egyébként az enzimek elbomlanak, és nincs meg a kívánt enzimatikus hatás.
Sebkezelési hibák: dezinficiens ecsetelők utáni vizes lemosás (lehet csapvíz, steril fiziológiás konyhasó vagy Ringer-oldat) elmaradása.
Antimikróbás hatású ecsetelők
A leggyakrabban ajánlott hatékony antimikrobás ecsetelők – povidone iodine BETADINE – ethylhexylglycerin , octenidine HC – undecylen-amindopropyl betaine, polihexanide
Egyes fertőtlenítő oldatoknak (pl.Neomagnol, hydrogen peroxid, káliumpermanganát) lehetnek mellékhatásai, ezért javasolt ezeket a sebről 5-6 perces hatásidő kivárása után vizes öblítéssel eltávolítani
- a toxikus hatás nemcsak a baktériumokat, mikrobákat pusztítja el, hanem a hám- és kötőszöveti sejteket is, a károsodott szöveti sejtek nem képesek a növekedési faktorok termelésére;
- a sebalapon maradt dezinficiensek irritációt, nem kívánt gyulladást okoznak (leukocytosis)
- a seb környékére jutott dezinficiensek irritálják a bőrt, macerációt és ekcémát okoznak.
Mercurochrom (higany tartalmú ecsetelő) használata nem javasolt: elégtelen az antimikrobás hatása, megfesti a szöveteket, ami a vizsgálatot nehezíti, toxikus!
Sebhintőpor, granulátumok
Nem összetételük vagy hatóanyaguk, hanem fizikai tulajdonságaik – por, száraz granulátum- miatt nem javasolt a mély, erősen váladékozó vagy nekrotikus sebekre. Az ok, hogy a por a sebváladékkal „sarat” képez, ezáltal szinte beleragad a szövetekbe, nem távolítható el tökéletesen és ezért fokozza az infekció rizikót. Nem javasolt: nekrotikus seb, mély seb > 3mm alávájt szélű seb, roncsolt seb.
Javasolt: tiszta sebalap, felületes seb.
A NEM GYÓGYULÓ SEBEK KORSZERŰ KEZELÉSÉNEK ELEMEI
A nehezen vagy nem gyógyuló sebek kezelésében az első lépés a seb okának pontos meghatározása, azaz a diagnózis felállítása
A szövetek elhalásának a megakadályozása, az elhalt szövetek eltávolítása és a fertőzés kiküszöbölése a kezelés legfontosabb feladata.
A legfontosabb kezelési elvek: korai diagnózis, a seb stádiumának és a beteg általános állapotának az ismeretében az ellátási szint megállapítása. A különböző ellátási szinteken (alapellátás, szakrendelő, kórház, házi ápolás, szociális otthon) biztosítani kell a kezelés minőségét.
A seb stádiumának a megállapítása alapvető, mert meghatározza a kezelés menetét.
Váladékozó seb ellátása
A seb környékének kezelése (C evidencia), a sebkörnyéki gyulladás/maceráció okai:
- sebváladék baktérium tartalma;
- sebváladék mediátor- (hisztamin-) és enzimtartalma;
- sebváladékban lévő gyulladásos faktorok (IL-6, IL-8 stb.);
- nyirokfolyás, nyiroködéma
Javasolt: váladékszívó sebfedők, mechanikus tisztítás, lemosás, hám védelme, pl. natrium-disulfosalicylatosamarate,-hexaklorofen (Phlogosam), Ung. Burow FoNo, povidon- jód BETADINE kenőcs, polyhexanide, octenidindihidroklorid kortikoszteroid externa (átmenetileg néhány napig), védőpaszta.
Granulálódó seb ellátása
A seb alapját élénkvörös, granulációs szövet jellemzi, a sebszélek menetelesek, a sebkörnyék nyugodt. Nedves sebkezelés javasolt, hogy a növekedési faktorok optimálisan kifejthessék hatásukat.
Kezelés: Sebalap tisztítása, lemosása 2–3 naponta, bőséges csapvíz/steril izotoniás só vagy Ringer oldat javasolt.
– Váladék képződés esetén antimikrobás hatású ecsetelők: higított povidon iodine BETADINE oldat, polyhexanide, octenidindihidroklorid oldatokkal ecsetelés.
– A sebalapra nátrium-hyaluronát + ezüst szulfadiazin kombináció (Ialugén Plus krém) ajánlott, ami lokális fertőtlenítő hatású és elősegíti a kötőszövet újraképződését.
– Zink-hyaluronat – fertőtlenítő és a kötőszöveti alapállomány regenerációját elősegítő készítmény.
Sebfedők: • hidrokolloid – nedvesség megkötő; • kenőccsel impregnált háló – nedves kamrát biztosít; • matrix kötszer – kollagén + cellulóz: csökkenti a proteáz enzim szintet • hidroaktív kötszer – csökkenti a proteáz enzim szintet.
Hámosodó seb ellátása
A sebalapon granulációs szövet van, a meneteles sebszéleken gyöngyház fényű szegélyként újonnan képződött hámréteg látható. Nedves sebkezelés javasolt, hogy a növekedési faktorok optimálisan kifejthessék hatásukat, az újonnan képződött szövetek a kötéscsere alkalmával minimálisan károsodjanak.
Kezelés: A sebalap tisztítása 2–4 naponta bőséges csapvízzel/steril izotoniás sóval vagy Ringer oldattal; váladék képződés esetén hígított povidon iodine BETADINE oldat, polyhexanide, octenidindihidroklorid – antimikróbás hatású oldatokkal ecsetelés.
Sebfedők: • hidrogél/kombinált hidrogél – nedves kamrát biztosít • kenőccsel impregnált háló – nedves kamrát biztosít • filmkötszer – nedves kamrát biztosít.
Sebészeti eljárások
• A nekrózis gyors és radikális eltávolítása szorítkozhat csak a seben lévő elhalt szövetrészek eltávolítására, vagy az elhalt terület eltávolításából, az élő szövetekig történő kivágásából. A műtét ilyenkor altatásban történik, sebészeti osztályon. • A nagy kiterjedésű bőrseb fedése több módon történhet
Gyógyszeres kezelés
A seb „okának”, leggyakrabban a krónikus vénás elégtelenségnek a kezelése: a komplex patogenetikai folyamatban fontos szerepet játszanak az endothel sejtek közötti kapcsolatok, és az endothel sejtek luminális membránjának, a membrán receptoroknak a károsodásai. Ezek a változások a fehérvérsejtek kitapadását, az endothel sejtek közötti kapcsolatok meglazulását, fibrin- és gyulladásos sejtek érfalon való átjutását, érkörüli gyulladásos gyűrű kialakulását eredményezik. Az un. venotonikumok vagy kapilláris stabilizáló gyógyszerek jó hatásúak az érfal károsodásban, és enyhítik a nehézláb-érzés, fájdalom, ödéma tüneteit. A vénás eredetű sebek kezelésében nemzetközi ajánlások (American Society of Phlebology 2008) alapján hatékony a pentoxifyllin (Trental, 3×1 tbl – VK) (B evidencia), és a rutosidok (Venoruton 300mg 3×1 – nem VK, rutascorbin, 3×1 tbl – nem VK), per os mikronizált tisztított flavonoid frakció (MPFF) formájában (Detralex, 3×1 tbl – nem VK) (C evidencia). A szulodexide a glükozaminoglikánok (GAG) osztályába tartozó molekula, antitrombotikus hatása felülmúlja a heparin hatását. A vér fibrinogén tartalmának csökkentésével fokozza a véráramlás sebességét, gyulladáscsökkentő aktivitásánál fogva csökkenti a C-reaktív protein (CRP) szintet, visszaszorítja a növekedési faktorok termelődését. Az orális alkalmazhatósága és a vérzések alacsony kockázata teszik alkalmassá a tartós alkalmazásra az érfal védelmében mind artériás, mind vénás betegségekben.
Gondozás
A seb állapotának az ellenőrzése rendszeres gondozást igényel. A járóbetegrendelésre olyan ütemben kell visszarendelni a beteget, hogy a seb aktuális állapotának megfelelően történjen a kezelés változtatása, a tanácsadás. A 4. táblázat tájékoztat a kötéscserék javasolt gyakoriságáról. Szakorvosi javaslat szükséges akkor, ha a seb stádium változása miatt helyi kezelést kell változtatni. Minden esetben szükséges orvosi vélemény állapot romlás esetén. A gondozás minden esetben azt szolgálja, hogy a recidívákat megelőzzük.
forras: http://www.dermall.hu/images/pdf/ajanlas/209-1-Sebkezeles-iranyelv-2012-december.pdf
hétköznapokon 16-17 óra között hívható egyébként pedig használja a kapcsolat gombot!