Hasi fájdalmak kivizsgálása
Hasi fájdalmakhoz gyakran gasztroenterológiai, nőgyógyászati vagy urológiai tünetek társulhatnak. Bármely életkorban és mindkét nemben előfordulhatnak. Hasi és alhasi fájdalmak kivizsgálásában sebésznek is részt kell venni, műtétet igénylő elváltozások kizárása vagy megerősítése céljából.
Hasi fájdalmak ellátása során egyaránt találkozunk típusos, „tankönyvi”, illetve atípusos, nemritkán félrevezető esetekkel. Az utóbbiaknál a korszerű laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai eszköztár rendelkezésre állása esetén is komoly nehézséget jelenthet a diagnózis megállapítása és az adekvát terápia megkezdése. A hasi kórképek megbízható ellátásához kellő jártasság, tapasztalat szükséges, emiatt sebész szakorvosnak is részt kell venni a kivizsgálásban, melyhez a laboratóriumi és a képalkotó diagnosztikai eljárások mellett gyakorlott konziliárusok (nőgyógyász, urológus, gasztroenterológus) bevonása is szükséges lehet.
HASI FÁJDALOM LEGYAKORIBB OKAI
Mi okozhat hasi fájdalmat?
A hasi fájdalom okait feloszthatjuk a fájdalom lokalizációja vagy az érintett szerv szerint. Valamennyi hasüregi szerv bármelyik megbetegedése jelentkezhet bizonyos súlyossági fok elérését követően akut hasi katasztrófa formájában. Az akut hasi katasztrófa heveny kezdetű, gyorsan rosszabbodó hasi fájdalmak formájában nyilvánul meg, mely kivizsgálása és ellátása kórházi feladat. Ilyenkor mielőbb lakhely szerint illetékes sürgősségi betegellátó osztályon kell jelentkezni.
ALSÓ HASI FÁJDALOM LEGGYAKORIBB OKAI
Jobb oldali alhasi fájdalom oka vakbélgyulladás, húgyvezeték kő, petefészek problémák, kismedence gyulladás lehet.
Jobb oldali hasi fájdalom és derékfájás kialakulhat jobb oldali vesekövesség, húgyvezeték kövesség talaján. A deréktáji fájdalmak leggyakoribb oka gerinc- és váz- és izom eredetű fájdalom. Előfordulhat az is, hogy két különböző kóreredet is fennáll a fájdalmak hátterében.
Jobb alhasi fájdalom esetén az első teendő a vakbélgyulladás gyanújának kizárása. Valójában csak a sebészileg eltávolított féregnyúlvány szövettani (mikroszkópos) vizsgálatával lehet a vakbélgyulladás diagnózisát kizárni vagy megerősíteni. A képalkotó vizsgálatok azonban segítenek a jobb alhasi fájdalom okainak gyanúját tisztázni ill. az egyes lehetséges okok közötti tisztán látást javítani (differenciál diagnosztika).
Vakbélgyulladás típusos esetben köldök körüli görcsös fájdalmakkal kezdődik, melyek néhány óra múlva a jobba alhasra átterjednek.
Fogamzóképes korú nőknél jelentkező alhasi fájdalmak esetén a legelső dolog terhesség ill. méhenkívüli terhesség kizárása.
Fiatal fiúknál (5-15 éves korosztály) herecsavarodás is okozhat alhasba sugárzó fájdalmakat. A here vérellátásának károsodása, a herét ellátó ereknek a csavarodása miatt, néhány óra alatt visszafordíthatatlan károsodáshoz, a here elhalásához vezethet. Fiatal fiúk here fájdalma ezért sürgős sebészeti vagy urológiai kivizsgálást igényel!
Alhasi fájdalmak, melyek a has bal oldalára lokalizálódnak vastagbél gyulladás (szigmabél), bal oldali húgyvezeték kő, petefészek problémák, kismedence gyulladás miatt alakulhatnak ki.
Az az alhasi fájdalom, mely középen a legkifejezettebb húgyhólyag problémák, menstruációs görcs, prostata bántalmak miatt jöhet létre.
Felső hasi fájdalom
Jobb felső hasi régióban leggyakrabban az epehólyag, és a máj, bal felsőben a lép és a vastagbél, kettő között a középvonalban gyomor és hasnyálmirigy okoz fájdalmakat.
A felsorolás csak a leggyakoribb okokra tér ki. A részletes kivizsgálás lényege a számtalan ritkábban előforduló, egyéb okoktól való elkülönítés, mely más kezelést igényelhet.
Az akut hasi történések esetén a beteg a fokozódó fájdalom miatt jelentkezik orvosnál. A fájdalom megítélésekor azonban figyelembe kell venni, hogy megélése lényegében egy szubjektív folyamat, melynek következtében nagyok az egyéni különbségek.
A hasi fájdalom típusa
A hashártya lemezének beidegzése kétoldali, a típusos zsigeri fájdalom a test középvonalában jelentkezik, mély, tompa és kevéssé lokalizált. Kiválthatja gyulladás, vérellátásizavar, valamint fizikai elváltozások, mint kompresszió, disztenzió és disztrakció. Az érintett szerv embrionális eredete határozza meg a fájdalom magasságát.
A hashártya fali lemezének beidegzése az idegeken keresztül egyoldali, ezáltal a típusos esetben éles, erős fájdalom gyakran lokalizálódik a hasüreg egy vagy több részére.
Szúró alhasi fájdalom nem jellemző hasi gyulladásos folyamatokra. Szúrkáló fájdalmak inkább gerinc, váz- és izomeredetű fájdalmakra irányítják a figyelmet.
A hasi fájdalom kialakulása és tartama
A néhány másodperc alatt, hirtelen jelentkező (késszúrásszerű) fájdalom perforációra jellemző. Hasi érkatasztrófa vagy szívinfarktus is okozhat hirtelen felhasi fájdalmat.
Viszonylag gyorsan, néhány perc alatt kifejlődő és erősödő fájdalmat előidézhet kólika (epekő, húgyvezeték kő, vékonybél csavarodás), gyulladás (vakbél, hasnyálmirigy, vastagbél-gyulladás), vérellátási zavar.
Fokozatosan kialakuló, néhány óra alatt erősödő fájdalommal gyulladásos folyamatok járhatnak vagy bélelzáródás.
A hasi fájdalom jellege
- Az állandó, éles, lassan erősödő fájdalom gyulladásos folyamatot valószínűsít.
- A periodikus, görcsös, szinte megsemmisítő jellegű derék, ill. lágyékba (herezacskó, nagyajak) sugárzó fájdalom vesekőre jellemző.
Hányinger, hányás
A hányás számos akut hasi megbetegedés tünete. A hányinger nélküli hányás nyelőcső betegségre utal. Hányingert, hányást kiválthat számos hasüregen kívüli ok is: mérgezés, fertőzés, uraemia, diabetes, szívinfarktus, neurológiai kórképek, hisztéria, stb. Ha a hányinger megelőzte a jobb oldali alhasi hasi fájdalom jelentkezését, akkor inkább gastroenteritisre, míg fordított esetben inkább vakbélgyulladásra kell gondolnunk.
A hányadékot minden esetben meg kell vizsgálni – hányadék jellege (gyomor/epés/vékonybél) –, amennyiben erre nincs módunk, a beteget és kísérőit színéről, szagáról, jellemzőiről részletesen ki kell kérdezni. A laikusok által legtöbbször kiemelt epés hányás csak arra utal, hogy a betegnek feltehetően fiziológiás gastro-duodenális refluxa van.
Láz
Komoly hasi fájdalom és láz, esetleg hidegrázás együttes jelentkezése gyulladásos eredetű akut hasi kórképet valószínűsít. A hónalji és végbél hőmérséklet különbség kiszélesedése alhasi gyulladásos folyamat mellett szól.
Fiatal korban lázat okozó virus infekcióhoz is társulhat hasi fájdalom, ugyanakkor a láz mértéke néha nincs arányban a hasi gyulladásos folyamat súlyossági fokával.
Vérzés
A tápcsatornai vérzések vérhányást és/vagy vérszékelést okoznak. Véres széklet a gyomor-bél traktus bármely szakaszának vérzését követheti, míg vérhányás a felső rész vérzéseire jellemző. Friss, piros vér a székletben vastag- vagy végbél folyamatra utal. A magasabb szakaszból eredő vérzésekből származó szurokszéklet a vékonybelekben történő emésztődés hatására kávéalj-szerűvé válik, azonban rendkívül intenzív felső vérzéseknél előfordulhat nagymennyiségű alvadt véres széklet is.
Székürítés zavarai
Hasmenést okozhat gyomor-bélhurut, a fokozott bélmotilitás, a vízfelszívódás csökkenése, felszívódási zavarok, azonban néhány akut hasi kórképet is kísérhet hasmenés: vakbélgyulladás, vastagbélgyulladás, inkomplett bélcsavarodás, gyulladásos bélbetegség.
Az akut sebészeti ellátás szempontjából lényegesen fontosabb, ha a klinikai képet a széklet, szelek távozásának megszünése uralja. Ebben az esetben az bélelzáródás fejezetben leírtaknak megfelelően kell eljárni.
HASI FÁJDALOM KIVIZSGÁLÁSA
A kórtörténet felvételekor részletesen ki kell térni a jelen panaszok kezdetére, jellegére, majd célirányosan az esetleges régebbi kórelőzményi adatokra. Tisztázni kell a kísérő és társbetegségeket, a szedett gyógyszereket és a korábbi orvosi kezeléseket, beavatkozásokat, műtéteket. Nőknél minden esetben rá kell kérdezni a menstruációra és a megelőző nőgyógyászati problémákra. Fontos, hogy orvosi vizsgálatra a beteg a korábbi betegségeiről szóló zárójelentéseket magával hozza.
Fizikális vizsgálatok
- A fizikális vizsgálat első lépése a beteg általános állapotának a felmérése: légzés, pulzusszám, vérnyomás ellenőrzése, milyen a beteg tudata, orientáltsága. Bőr és nyálkahártya szárazsága, nyelv bevontsága. Lehelet szaga, bűzös hányadék.
- Vérnyomás és pulzusszám, valamint a hőmérséklet mérése
- Megtekintés: A beteg testtartásának és viselkedésének megfigyelése is komoly jelentéséggel bírhat. A diffúz hashártyagyulladásos beteg fájdalma csökken, ha a térdeit felhúzva az oldalán mozdulatlanul fekszik, ugyanakkor vesegörcs esetén a beteg állandóan mozgolódik, de nem talál a fájdalmát csökkentő testhelyzetet. A vérmérgezésre gyengeség, levertség, letargia jellemző. Veseköves roham alatt a beteg gyötrődik a fájdalomtól és le-fel járkál. Műtéti hegek, kizárt sérv, keretpuffadás, izolált bélpuffadás, aszimmetrikus has. Látható perisztaltika, látható bélkontúrok. Kiütések, bőrpír, haematoma, márványozottság.
- Tapintás: sérvkapuk, műtéti hegek, végbél vizsgálat. Fontos a fájdalom lokalizációja, erőssége. Izomvédekezés, tapintható terime.
- Kopogtatás: puffadás, szabadlevegő, folyadék.
- Hallgatózás: erőlködő, csengő jellegű vagy crescendo típusú fecskendező jellegű bélhangok, loccsanás a mechanikus bélelzáródásra, míg a néma has a hűdéses bélelzáródásra jellemző.
- Végbél vizsgálat: minden esetben kötelező. Érzékenység, fájdalom, prostata. Elérhetünk végbél daganatot, kismedencei tumort, folyadékgyülemet. Fontos, hogy a végbélben mennyi és milyen konzisztenciájú széklet van.
- Nőgyógyászati vizsgálat.
Laboratóriumi vizsgálatok
Az akut hasi kórképek sokfélesége miatt a megfelelő laborparaméterek meghatározása segíthet a helyes diagnózishoz jutásban. Továbbá elengedhetetlenül szükségesek a beteg általános állapotának felméréséhez és az adekvát kezelés megkezdéséhez.
- Fehérvérsejtszám, C-reaktív protein érték: emelkedése gyulladásra utal.
- Haematokrit: emelkedése dehidrációra, csökkenése vérzésre utal.
- Electrolitok: hányás, alkalózis, acidózis, vércukor.
- Vesefunktió: vesebetegség, urémia, dehidráció.
- Májfunkció: epehólyaggyulladás (↑), közös epevezeték elzáródás (↑↑), heveny májgyulladás (↑↑↑).
- Amylase, lipase: hasnyálmirigygyulladás.
- Vizelet: fehérje és cukor, gennyvizelés, véres vizelet.
Képalkotó vizsgálatok
- Hasi röntgen felvétel: Állásban vagy oldalfekvésben. Szabadlevegő, gáz és nívóképződés. Gázárnyék az epeutakban. Keretpuffadás, őrkacs. Meszesedés, kőgyanús árnyékok.
- Kontrasztanyagos vizsgálatok: Nyelés, gyomor, bélpassage, vastagbél kontrasztanyagos vizsgálata. Elsősorban vízoldékony kontrasztanyag. Szűkület, passage akadály, perforáció.
- UH-vizsgálat: Epekő, epehólyaggyulladás, epeúttágulat. Kimutathat bélkonglomerátumot, patologiás kokárda jelet, szabad hasi folyadékot, hasűri tályoogot és kivételes esetben epekőileust. Kismedencei, transvaginális és transrectális UH vizsgálat
- Komputer tomográfia (kezd rutin vizsgálattá válni): Natív és kontrasztanyagos. Ellentmondásos vizsgálati eredmények és hasi kép. Krónikus betegség, retroperitoneális folyamat, malignus betegség gyanúja esetén indokolt.
- Angiográfia: Mesenteriális keringési zavarok és tisztázatlan eredetű akut gastrointestinális vérzések (diagnosztikus pontossága csak bizonyos ütemű vérzés esetén).
Differenciál diagnosztika
Differenciál diagnosztikai szempontból a hasi kórképeket tulajdonképpen elsősorban egymástól kell elkülöníteni. A legfontosabb annak meghatározása, hogy a folyamat jellege és súlyossági foka alapján igényel-e azonnal sebészeti beavatkozást (perforáció, bélelhalás, vakbélgyulladás, méhenkívüli terhesség) vagy sem (gyomorbélhurut, heveny májgyulladás, vesemedencegyulladás, méhkürtgyulladás).
Komoly differenciál diagnosztikai problémát okozva számos hasüregen kívüli kórkép is járhat erős hasi fájdalmakkal. Ezek lehetnek szív eredetű, tüdő eredetű (alsó lebenyi tüdőgyulladás, tüdőinfarktus), endokrin (diabeteses ketoacidosis, mellékvese elégtelenség), izomrendszeri (hasizomzat bevérzése), perifériás idegrendszeri (idegkompresszió) eredetűek.
Konzílium: bizonytalan hasi diagnózis esetén: nőgyógyászati, urológiai, belgyógyászati szakvélemény lehet szükséges.
Székürítés zavarai
Hasmenést okozhat gyomor-bélhurut, a fokozott bélmotilitás, a vízfelszívódás csökkenése, felszívódási zavarok, azonban néhány akut hasi kórképet is kísérhet hasmenés: vakbélgyulladás, vastagbélgyulladás, inkomplett bélcsavarodás, gyulladásos bélbetegség.
Az akut sebészeti ellátás szempontjából lényegesen fontosabb, ha a klinikai képet a széklet, szelek távozásának megszünése uralja. Ebben az esetben az bélelzáródás fejezetben leírtaknak megfelelően kell eljárni.
HASI FÁJDALOM KEZELÉSE
Konzervatív kezelés
Konzervatív kezelést csak akkor választhatunk, ha biztosak vagyunk abban, hogy a kiváltó ok nem igényel sebészi beavatkozást. Bizonytalan, kevésbé súlyosnak tűnő esetekben indíthatunk konzervatív kezelést, de mindenképpen szükséges a beteg szoros megfigyelése, illetve a korrekt diagnózishoz jutást elősegítő további vizsgálatok szervezése és végzése.
A konzervatív kezelés a kóros hasi elváltozások különböző volta miatt sokféle lehet:
- Só-víz háztartás rendezése
- Fekély ellenes kezelés
- Bélmozgatás, beöntés, hashajtás
- Erélyes értágító kezelés
- Antibiotikum
- Lokális hűtés
- Görcsoldók
- Nulldiéta
A gasztroenterológiai akut megbetegedések bizonyos eseteiben szükségessé válhat akut endoszkópia: gasztroszkópia vagy kolonoszkópia végzése. Ez történhet diagnosztikus (vérzésforrás keresése) vagy terápiás (vérzés infiltrálása, klippelése; megacolon leszívása) célzattal.
Sebészi kezelés
Műtéti indikáció: a hasi kórképek nagy száma miatt csak nagy vonalakban lehet a műtéti indikáció vonatkozásában általános irányelveket megadni. Amennyiben az anamézis, a beteg állapota és a vizsgálati leletek egyértelművé teszik a műtéti beavatkozás szükségességét (komplett ileus, defense, szeptikus állapot, szabadlevegő), akkor azt haladéktalanul meg kell kezdeni. Az esetek jelentős részében a klinikai kép nem típusos, ilyenkor néhány órás obszerváció megengedhető, de ezt követően döntenünk kell.
A műtéti indikáció kérdésében nemritkán a legnagyobb gondot az jelenti, hogy biztosak vagyunk az érintett szervben (gyomor, vékonybél), nagy valószínűséggel tisztáztuk a fennálló akut hasi megbetegedést (fekély, bélkeringési zavar), de nem tudjuk és sokszor nem is lehetséges annak súlyossági fokát meghatározni (ulcusos krízis, penetráció, perforáció; mesenteriális angina, elhalás). Ilyenkor hasi és kismedencei CT vizsgálat és/vagy diagnosztikus laparoszkópia lehet a választandó megoldás.
Műtéti előkészítés
- Gyomorszonda levezetése (gyomor tehermentesítése, aspiráció megelőzése)
- Állandó vizeletkatéter felhelyezése
- A beteg cardiorespiratorikus statusának felmérése, lehetőség szerinti rendezése és monitorizálása
- Laborvizsgálatok, vércsoport meghatározás
- Elektrolit háztartás rendezése
- Diabetes mellitus esetén megfelelő gyógyszeres beállítás
- Thrombózis profilaxis
- Antibiotikum profilaxis
- Műtéti felvilágosítás, műtéti beleegyező nyilatkozat aláíratása
- EKG, mellkas röntgen
Műtéti érzéstelenítés
Az intratracheális narkózis a választandó érzéstelenítési eljárás az akut hasi kórképek miatt végzett műtétek döntő többségénél, a kizárt lágyék- és combsérvek operálhatóak helyi vagy gerincközeli érzéstelenítésben is. Kivételes esetekben rendkívül rossz cardiorespiratorikus állapotú betegeknél alkalmazható hasi műtétekhez gerincérzéstelenítés is. A tartósan benthagyott epidurális kanül használata jelentős segítséget nyújthat a posztoperatív fájdalomcsillapításban és a bélműködés korábbi megindulását eredményezheti.
Posztoperatív teendők
A posztoperatív kezelés folyamán a szokványos teendők (keringési paraméterek ellenőrzése, laborvizsgálatok, tüdőgyulladás és thrombózis profilaxis, fájdalomcsillapítás) mellett fokozott figyelmet kell fordítani a folyadék és elektrolit háztartás rendezésére.
A gyomor szonda alkalmazásának és a mesterséges táplálásnak az időtartamát, valamint a bélműködés megindulásának az időpontját az akut hasi katasztrófát előidéző ok és a végzett műtét súlyossága szabják meg. Minél komolyabb volt a sebészeti beavatkozás, annál hosszabb ideig kell következményes hűdéses bélelzáródásra számítani.
A műtét előtt vagy közben adott antibiotikum kezelés folytatásának szükségessége egyedi elbírálást igényel. A hashártya izgalom és a bélfal keringésének érintettsége miatt bélvarrat készítését követően számítani kell a varratelégtelenség lehetőségére is.
Rehabilitáció, utókezelés – Gondozás
A műtéti okok és eljárások szerteágazó volta miatt egységes utókezelési és gondozási irányelvek nem adhatók meg. Valamennyi beavatkozást követően az adott betegségnek és a végzett műtéti típusnak megfelelő, az irányelvünkben és a kézikönyvekben leírt utókezelést kell nyújtani. Néhány példa:
- Gasztroduodenális fekélyperforáció sebészi ellátását követően savszekréció gátló gyógyszeres kezelést kell indítani, és a beteget irányítsuk gasztroenterológushoz.
- A malignus tumor következtében kialakult bélelzáródás műtéte után a beteget a további daganatellenes kezelés meghatározása céljából onkológiai konzíliumba, illetve onkoteam elé kell küldeni.
- Amennyiben gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség, colitis ulcerosa) szövődménye miatt kényszerültünk akut műtétre, gyógyulását követően betegünket IBD-s betegek gondozását végző gastroenterológiai centrumba kell irányítani.
- A műtéti megoldás során gyakran válhat szükségessé átmeneti vagy végleges bélelőhelyezés készítése. Valamennyi sztómaviselő tartós gondozást igényel, melyben jelentős segítséget nyújtanak a sztómaterápiás nővérek és a sztómaviselő betegek lokális szervezetei. A gondozásnak ki kell terjednie a beteg pszychés vezetésére, a sztóma szakmai ellenőrzésére és a sztómaterápiás kellékek biztosítására.
- Extrauterin graviditás, petefészek megbetegedései miatti műtéteket követően nőgyógyászati ellenőrzés szükséges.
- Vesekőbetegség, recidiváló húgyúti gyulladások miatt urológiai gondozás javasolt.
Forrás: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. Acut hasi kórképek. Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium
https://www.doki.net/tarsasag/sebesz/upload/sebesz/document/SEBAcut_hasi_korkep_P.pdf
hétköznapokon 16-17 óra között hívható egyébként pedig használja a kapcsolat gombot!