Az aranyérbetegség
Az aranyérnek nevezzük a végbélben normálisan jelenlévő anatómiai és funkcionális egységet (odavezető artéria, egy nyálkahártya alatt elhelyezkedő érgomolyag és elvezető véna, melynek szerepe a végbélnyílás finom szabályozása), mely működésének megbomlásakor alakul ki az aranyérbetegség.
Lényege az érgomolyagba befolyó vér elvezetésének elégtelensége, az érgomolyag következményes kitágulása, ennek a székürítés lefele mozgató hatása által okozott, a kötőszövetes rögzítő elemek lazulása miatti fokozatos előreesése, a vénafalak túlfeszüléséből eredő vérzés, a keletkezett seb felülfertőződése és gyulladása.
Elhelyezkedése szerint megkülönböztetünk belső aranyeres csomókat, melyek mindig a bőr és a nyálkahártya találkozásának vonala felett, a hengerhámmal borított területen, a laza szerkezetű nyálkahártya alatt találhatók. A belső aranyeres csomók hanyatt fekvő helyzetben 3,7 és 11 óra irányában helyezkednek el. Közöttük, különösen előrehaladt stádiumban kisebb köztes csomók is jelen lehetnek.
A külső aranyerek a bőr és a nyálkahártya találkozásától kintebb a végbélnyílás körüli bőrfelszín alatt helyezkednek el. Vérellátásukat a kismedence páros ereiből, oldalról kapják.
Elhelyezkedésük irányai nem olyan karakterisztikusak, mint a belső aranyereké, ugyanakkor számos összeköttetés létezik a külső és belső aranyeres érgomolyagok között. Ez a második legjelentősebb kapcsolat a zsigeri és a szisztémás vénás rendszer között.
Etiológia
Az aranyérbetegség kialakulásának vezető oka a vénás elfolyás akadályozottsága. Ennek kóroki tényezői lehetnek: rendszeres hasprés, rostszegény étkezés, ülőmunka, székrekedés és szülés közbeni erőlködés. Az elhízott beteg hasűri nyomása magasabb az átlagosnál, és mivel a zsigeri vénás rendszerben nincsenek a véroszlop lefele ható nyomását megakadályozni képes billentyűk, ez a legalacsonyabb ponton, a végbél környékén érvényesül. A végtag visszerességhez hasonlóan feltételeznek genetikus kötőszöveti gyengeséget is, ez vezethet az érgomolyag falának kitágulásához.
Diagnózis
A beteg általában a nagyobb mennyiségű vérzés miatt fordul orvoshoz. Megtekintéskor a betegség első stádiumában nem látható semmilyen feltűnő eltérés. A második és harmadik stádiumban hasprés alkalmazására a tágult aranyerek a végbélnyílásban megjelennek. A negyedik stádium felismerése az egyértelmű előreesése alapján nem nehéz.
A külső aranyerek minden esetben láthatók, megjelenésükhöz nem kell hasprést alkalmazni.
Lilás színűek és mindig bőrrel fedett területen helyezkednek el. Trombózisuk esetén színük kékesfekete az elhalt hámterületeken. Spontán megnyílásuk esetén kis vérrög jelöli helyüket vérszivárgás kíséretében. Felülfertőződhetnek, ilyenkor gyulladásos duzzanat, fibrines felrakódás észlelhető, elhalt hámszélekkel és gennyes váladékkal.
Végbél vizsgálattal korai stádiumban az aranyerek az ujj enyhe nyomására is kiürülnek, így nem tapinthatók, ismétlődő gyulladás után visszamaradt hegesedés és szervült érrög gyógyulását követően a típusos irányokban hosszanti bedomborodás formájában tapinthatóvá válnak.
Végbélnyílás tükrözés során az eszköz lassú visszahúzása közben a lumenbe boltosulnak az alsó részükön lilás, feljebb vöröses rózsaszín gyulladt nyálkahártyával fedett csomók, melyek a feszülés és a mechanikus irritáció hatására gyöngyözve vérezhetnek is.
Differenciál diagnózis
Végbélvérzés esetén elsőrendű feladat a vérzés forrásának identifikálása, majd rosszindulatú daganat kizárása vastagbéltükrözéssel. A bélfalat beszűrő daganat a belső aranyerek vénás útjait lezárva a aranyérbetegség rosszabbodását okozhatja vagy évek óta tünetmentes esetek fellángolásához vezethet. A tumort kísérő eredménytelen székürítési inger még zavarosabbá teheti a helyzet megítélését. Akut esetekben (aranyér-kizáródás, trombózis) a folyamat megnyugvása után kell a tükrözéses vizsgálatot elvégezni. (I. szintű evidencia, B bizonyítottsággal).
Egyes tünetbeli, illetve morfológiai hasonlóságok miatt az alábbi betegségek okozhatnak differenciál-diagnosztikai problémát:
- Végbélnyálkahártya előesés: a bélfal összes rétege kesztyűujjszerűen kifordul, nemcsak a nyálkahártya.
- Bársony daganat: bársonyszerű, lapos, a típusosan az végbélnyílásból előemelkedő daganat.
- Az végbélrepedés előőrs csomója: mögötte megtalálható a repedés és a nyálkahártya csomó is.
- Heges végbélfüggölyök: kemény, a külső aranyerek vonalából induló, laphámmal fedett képletek. A külső aranyerek lezajlott gyulladása után visszamaradt hegesedés következményei.
Elkülönítendő még a végbélnyílás rák, nyeles mirigy daganatok, valamint a trombotizált külső aranyér. Vérzést okozhat még a vastagbél diverticulosis, gyulladásos bélbetegség, polipok, vérhígító túladagolás.
Aranyér kezelés
Az aranyérbetegség kezelésének célja a beteg tünetmentessé tétele, ha lehet, az aranyerek eltávolítása nélkül. Újabb ismereteink szerint ugyanis az aranyeres párna fontos kiegészítő tényezője a végbélnyílás szabályozásnak.
A betegség I. stádiumában a diétás és helyi kezelésé a vezető szerep. A végbélnyílás környékének tisztántartása, minden székletürítés után a végbélnyílás kitusolása, gombás fertőzés esetén hajszárítóval történő szárítása alapvető fontosságú. A széklet puhítása enyhe laxativumokkal (pl. lactulose szirup 2 x 15 ml, pl. Laevolac), illetve rostot tartalmazó diétával megelőzi a kemény székletrögök által történő vérzést és fájdalmat okozó mechanikus sérüléseket.
A kúpok és kenőcsök fájdalomcsillapítót, érzéstelenítő szereket, gyulladáscsökkentőket és vérzést gátló készítményeket tartalmaznak. Használatukat egyértelműen nem támasztják alá klinikai vizsgálatok.
A konzervatív kezelés csak időleges eredményeket hozhat.
A gumigyűrűzés a vérellátás megszüntetését az aranyér be- és elvezető ereire speciális eszközzel feljuttatott szorítógyűrűvel oldja meg. A gyűrűt feltétlenül hengerhámmal fedett területre kell felhelyezni, különben elviselhetetlen fájdalmat okoz. A módszer a második és – egyesek szerint – a harmadik stádiumban levő aranyeres csomók kezelésére is alkalmas. Egy ülésben egy, esetleg két irányban végezhető el a kezelés. A kezelések között 2-4 hét szünet tartása javasolt.
Az aranyerek fagyasztását, infravörös sugárral, illetve lézerrel történő kezelését, electrocoagulatióját a gyűrűzés kiegészítéseként vagy önállóan használják. Ezek az eljárások a hő szövetroncsoló hatását használják ki. Közös jellemzőjük, hogy dozírozásuk nehéz, váratlanul nagy elhalásokat okozhatnak, annak minden súlyos, hosszú távú következményével (pl. a szűkület, kulcslyukdeformitás, vébélnyílás kontinencia zavarok). A fent említett eljárások csak megfelelő képzettségű szakemberek kezébe valók, hatékonyságuk vitatott. (II. evidencia, C bizonyítottság).
A belső aranyeres csomók sebészi eltávolítása (aranyérműtét) az aranyér betegség harmadik és negyedik stádiumának klasszikus kezelési módszere. Megvalósítja az oda- és elvezető erek lekötését, a megnagyobbodott aranyerek eltávolítását és a kitüntetett irányokban végzett nyálkahártyasebzések között ép hámösszeköttetések megtartását, ami a szűkület nélküli gyógyulás előfeltétele. A sebek azonnali zárása javasolt az első székürítések fájdalmasságának csökkentése céljából. Nagy gyulladás esetén a nyitott műtétet részesítik előnyben. (III. evidencia, C bizonyítottság).
Új koncepció a végbélfal 2-3 cm széles körkörös kimetszése egy erre a célra kifejlesztett körkörös varrógéppel (Longo-műtét). Ennek hatására az előesett aranyerek visszahúzódnak eredeti helyükre és az aranyeres párna sem kerül kiirtásra, ami kedvező a kontinencia finom szabályozása szempontjából. Hosszú távú eredmények kérdésesek még.
Új műtéti módszer az ultrahang vezérelt odavezető artéria aláöltés (Doppler guided hemorrhoidal artery ligation (DGHAL)). A műtét során speciális anoszkópba szerelt ultrahang detektorral határozzák meg az aranyeret ellátó artéria helyét, és azt célzott aláöltéssel lezárják. Az eredmény azonnal detektálható az áramlási jel megszűnésével. A módszer előnye a pontos lokalizáció az öltés érző receptorokkal nem rendelkező területre esik, fájdalommentes, kis mértékű szöveti roncsolással jár, egynapos sebészetben elvégezhető. Hátránya lehet az anatómiai variációk miatti hármat jelentősen meghaladó öltések szükségessége. Ez nyálkahártya elhalást okozhat, késői analis csatorna szűkület lehet a következménye. Az ultrahangos készülék miatt költségigényes.
Szövődményes aranyér betegség
A kizáródott aranyerek visszahelyezése és konzervatív kezelése igen hosszadalmas, sok gyötrődéssel jár, és végeredménye mégis az aranyerek műtéti eltávolítása. Ezért egyre elfogadottabb, hogy heveny aranyeres krízis tüneteinek észlelésekor sürgősséggel aranyérműtétet lehet végezni. Az antibiotikum-védelemben végzett akut műtét nagyobb sebészi jártasságot és körültekintést igényel, mint az elektív beavatkozás, de a gyógyulás gyors és látványos.
A külső aranyeres csomók csak trombózis fellépte esetén igényelnek akut sebészi beavatkozást. A csomóra rámetszve megszületik vagy kipréselhető a vérrög. Szivárgó vérzést okozhat az újra megindult keringés, amely ritkán igényel aláöltést, tamponálásra rövid idő alatt megszűnik.
Amennyiben a hirtelen emelés, köhögés, nyomás vagy a szülés alatt bekövetkezett, belső aranyerek hiányában is előfordulni képes trombózis 48 óránál hosszabb kórtörténetet és mérsékelt tüneteket okoz, a folyamat spontán gyógyulási hajlamára számíthatunk. Ezért ebben a stádiumban inkább az ágynyugalomból, ülőfürdőkből és fájdalomcsillapításból álló konzervatív kezelés javasolt.
Nagyon fontos a külső aranyér trombózisát a belső aranyeres krízistől megkülönböztetni, mert kezelésük módja teljesen eltér egymástól. Félreismert helyzetben a külső trombotizált aranyeres csomó visszahelyezésének erőltetése súlyos komplikációt és rengeteg fölösleges fájdalmat okozhat.
Utógondozás
Az aranyérbetegség miatt operált beteget ambulánsan, egynapos sebészeti keretek között, vagy kórházi befektetéssel kezelt műtéte után rendszeres ellenőrzés alatt kell tartani. Ennek célja a korai szövődmények időbeni felismerése és kezelése (utóvérzés, fertőzés, fájdalom).
Késői komplikációként a kontinencia zavarok, illetve az végbélnyílás szűkület kezelése, megelőzése a fő feladat.
Forrás: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. Aranyér betegség. Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium
http://ftsz.pte.hu/docs/protokollok/SEBAranyer_betegseg_P.pdf
hétköznapokon 16-17 óra között hívható egyébként pedig használja a kapcsolat gombot!