A diabéteszes láb a cukorbetegség jellegzetes idült szövődménye, amelynek kialakulásában heterogén patológiai elváltozások (neuropathia, macro- és microangiopathia diabetica, egyes esetekben strukturális csont- és ízületi elváltozások következményes statikai eltérésekkel, viszonylag gyakran bőr- és körömeltérések, ill. társuló infekciók) kapnak szerepet.
Típusos megjelenési formája a neuropathia diabetica talaján kialakuló talpi fekély, bár fekély a láb más területein, gyakran a nyomásnak kitett helyeken is kialakulhat.
A kórlefolyásban komoly fordulatot jelent az infekció megjelenése. Az orvosi ténykedés célja a szövődmény kezelése, a betegek életminőségének javítása és előrehaladott esetekben a végtagmentés. A diabéteszes láb szindróma kórlefolyása potenciálisan progresszív lehet, a kórfolyamat végén a betegek egy részében minor (boka alatti), vagy major (boka feletti) amputáció válhat szükségessé.
A diabéteszes láb szindrómában szenvedők lábának körméretei, a láb hosszméretének megtartása mellett kb. 10%-kal nagyobbak az egészségesekénél. Ezért a diabéteszeseknek az extra mély és széles lábbelik javasoltak. A krónikus pangás miatt a szövetek keményebbé válnak, kevésbé rugalmasak, ezért az erőelnyelő képességük jelentősen csökken.
A talpi fekélyek gyakran a bőr aljában nagyobb kiterjedésűek, mint a felhámban.
Érdemesebb glykaemiás kezelési célérték (HbA1c <7,0%) helyett kezelési céltartományról (HbA1c 6,0-8,0%) beszélni.
A diabetes talaján kialakuló diabéteszes láb szindróma ellátását hazánkban a háziorvosok, a diabetológiai szakrendelések, a klinikai kép domináló jellegével összefüggésben angiológusok, érsebészek, intervenciós radiológusok, sebészeti, traumatológiai, ritkán ortopédiai szakrendelések végzik. A diabéteszes láb szindrómában szenvedő betegek ellátása számos szakma együttműködését igényli.
A betegellátás szervezeti keretei az állami egészségügyi ellátórendszeren belül még napjainkban is csak esetlegesek, hiányzik a piramisrendszerű, egymásra épülő hálózat.
A diabéteszes láb szindrómát – a nem teljesen pontos definíció ellenére – a szakmai irodalom önálló klinikai entitásnak, a cukorbetegség speciális, idült szövődményének tartja. Cukorbetegek alsó végtagjain számos más eltérés (varicositas, thrombophlebitis, mélyvénás thrombosis, postthromboticus syndroma, ulcus cruris, lymphoedema, kontakt dermatitis, ekzema, interdigitalis mycosis, mycosis pedis, stb.) jelenhet meg önállóan vagy más eltérésekkel egyidejűleg. Leggyakrabban a bőrgyógyászat és a phlebológia szakemberei foglalkoznak.
Diabéteszes láb szindrómában a kezelés sikerességének egyik alapfeltétele a megfelelő glykaemiás kontroll biztosítása.
A kardiovaszkuláris kockázat alapján az érintett betegeknél a szakmai ajánlásoknak megfelelően thrombocytaaggregáció-gátló (aszpirin, clopidogrel) és lipidcsökkentő (alapesetben sztatin) terápiát kell indítani, kezelendő a társuló hypertonia is (ACE-gátló vagy ARB készítménnyel). Az esetleges dohányzás abbahagyása alapvető fontosságú
Alfa-liponsav (milgamma) vagy benfotiamin és a tüneti terápia (gabapentin, pregabalin, duloxetin) kombinálása szóba jön a neuropathia diabetica jobb terápiás eredménye érdekében
Claudicatio intermittens esetén vaszkuláris fizikális vizsgálat szükséges, beleértve a boka-kar index meghatározását. („A”) Diabetesben és mozgásában korlátozott egyének körében maszkírozott PAD lehetőségével is számolni kell, ilyen esetekben indokolt a boka-kar index vizsgálata.
A végtagamputáció kockázatának becslésére különböző kockázatbecslő rendszerek ismeretesek, a legújabbat 2014-ben közölték. Az ún. WIfI osztályozás három fő tényezőt vesz figyelembe (W=wound [seb], I=Ischaemia [keringési zavar], fI=foot infection [láb infekciója]). Pontozásos rendszer (0=nincs, 1=enyhe, 2=közepes, 3=súlyos status) alapján, táblázatban találhatók meg a végtagamputáció 1 éven belüli kockázatának a mértékei (nagyon kicsi, kicsi, közepes mértékű, nagy kockázat). Ez a kockázatbecslő módszer az alábbi betegcsoportok/tünetek esetén használható:
– ischaemiás eredetű nyugalmi fájdalom a lábfej területén (boka/kar index <0,40, bokanyomás <50 Hgmm, lábujjnyomás <30 Hgmm, TcPO2 <30Hgmm),
– diabéteszes lábfekély,
– ≥2 hétig nem gyógyuló lábszár- vagy lábfekély,
– a lábszár vagy lábfej bármely részének gangraenája
Claudicatio intermittens esetén első kezelésként ellenőrzött tréning ajánlott. („A”) Amennyiben ennek feltételei hiányoznak, akkor nem ellenőrzött tréning válik szükségessé. („A”)
A fizikai tréning, a dinamikus mozgás mikéntje igazodik a beteg egyéni tulajdonságaihoz. Legalább heti 3 alkalommal, kb. 30 percig tartó, a maximális fájdalmat megközelítő tréning javasolt 3-6 hónapon keresztül. Várható a fájdalom nélküli járástávolság és a maximális járástávolság érdemi növekedése. A tréning ne terhelje a neuropathiás lábat, mert az súlyos szövődményekhez vezethet. Infekció jelei esetén a tréning kerülendő. Az ellenőrzött tréning során figyelemmel kísérik a szisztémás keringést (EKG, vérnyomásmérés), a tréninget szakember irányítja. Miután ennek elérhetősége hazánkban korlátozott, általában csak otthoni, előírással irányított fizikai tréningre van mód a betegek többségénél (ami a gyakorlatban rendszeres, kb. 30 percig tartó sétálás tanácsolását jelenti), ennek eredményessége azonban elmarad az ellenőrzött tréningé mögött.
Diabeteses láb-problémákkal küzdő cukorbetegek számára fontos a megfelelő, kemény-, gördülőtalpas speciális formájú lábbeli (C-5), és a talpi nyomásviszonyokat kiegyenlítő, teherelosztó, tehermentesítő, totálkontakt lábágy (j-10 TTT ortézis), melyeket társadalombiztosítási támogatással évente egyszer lehet a betegek számára felírni, megadott feltételek esetén [93, 94, 95, 96]. A technikai kivitelezésben rehabilitációban járatos szakemberek, ill. ortopéd-szakrendelések segítségét kell ma igénybe venni. Előrelépést jelentene ezen a téren, ha az ellátásba szervezett módon bekapcsolódhatnának a podiáterek és a diabéteszes láb ambulanciák.
A lábfekélyek kezelése ma elsősorban sebészeti, illetve bőrgyógyászati feladat (ezen a téren nagy jelentőségű lenne, ha diabéteszes láb ambulanciák szervezett módon elérhetők lennének). A talpi fekélyek diagnosztikájához hozzátartozik a mély szöveti érintettség vizsgálata is, az osteomyelitis kizárása/igazolása. Bár rtg nem rendelkezik nagy találati aránnyal (kb. 30%), az MRI pedig nehezen hozzáférhető, előbbinek nem szabad elmaradnia. A kötszerek és a kötözési módszerek kiválasztása sebészi, bőrgyógyászi feladat. A kötéscseréket otthoni szakápolás keretében célszerű elvégezni, de a külön csomagolt, egyre könnyebben használható kötszerek akár a család közreműködésével is veszély nélkül használhatók. Talpi fekélynél mindenképpen kerülni kell a gyakori járóbetegkontrollt, főleg tehermentesítési és infektológiai okokból. Kivánatos lenne, hogy a krónikus sebkezelést minél több, speciális ismerettel rendelkező sebkezelő nővér végezze. A szakápolók lelkiismeretes és kitartó munkájának legalább akkora jelentősége van, mint a kötszereknek. A sebkezeléshez hozzátartozik a sebészeti debriment. A láb áztatása kerülendő a maceratio lehetősége miatt. Fontos, hogy a sebkezelés során korszerűtlen, toxikus fertőtlenítőket (mercurochrom, hidrogénperoxid, színes festékek) ne használjanak. A sebek ivóvízzel történő kimosása, zuhanyoztatása viszont már minden szakmai fórumon elfogadott. A fiziológiás sóoldat is alkalmas a sebtisztításra, de az nem tekinthető fertőtlenítő anyagnak. Antibiotikum vagy inzulin lokális alkalmazásának nincs elméleti háttere, így alkalmazása kerülendő. Alapvetően a nedves sebkezelési elvnek megfelelően kell a sebeket ellátni.
A sebkezelés fertőzött /nekrotikus sebek esetén naponta, granulálódó/hámosodó sebek esetén legalább 2-3 naponta javasolt. A sebkezelést orvos vagy orvosi felügyelet mellett megfelelő szakképesítéssel és jártassággal rendelkező szakápoló vagy podiáter végezheti.
A sebkezeléshez hozzátartozik a
– sebtisztítás (lemosás fiziológiás sóoldattal /csapvízzel; a seb alapjáról a lepedék, elhalt szövetek sebkörnyéki hyperkeratotikus gyűrű mechanikus eltávolítása),
– kötszerválasztás (optimális esetben: a váladékot felszívja, anyagában megtartja, atraumatikusan eltávolítható, megfelelő komfortérzetet biztosít, költséghatékony), lokális infekciókontroll (antiszeptikumként javasolt: povidon jód, octenidin, polihexanid, ezüst; kerülendő: bórsavpor, tömény hidrogénperoxid, mercurochrom). Nincs bizonyíték arra, hogy antiszeptikumot tartalmazó kötszerek folyamatos alkalmazásával az infekció/reinfekció megelőzhető, vagy a gyógyulás gyorsítható lenne.
A sebek fizikai környezetét befolyásoló kezelések (mágneses, fény-, ultrahang-, lökéshullám-kezelés), növekedési faktorok, bőrekvivalensek, gyógynövények nem jelentenek alternatívát az elfogadott standard kezeléssel szemben, miután azok hasznosságát megfelelően kivitelezett, kontrollált tanumányokban egyértelműen nem igazolták.
A vákuumasszisztált (negatív nyomású) sebkezelés hazánkban költségei miatt nem terjedt el (nem támogatott kezelés), jóllehet 4-8 hetes eredménytelen sebkezelés után ezt a módszert használva eredmény várható [98]. Olykor jelentősebb javulás eléréséről is beszámoltak [99, 100].
A hyperbar oxigénterápia hazánkban korlátozottan elérhető, nem támogatott kezelési forma. Az elhúzódó sebgyógyulás terén helye lehet, noha a megfelelően kivitelezett klinikai tanulmányok eredményei egyelőre szerény tudományos ténnyel támasztják alá alkalmazásának helyét, hasznosságát.
A Charcot neuro-osteoarthropathia a diabéteszes láb szindróma nem túl gyakori, de sok gondot okozó megjelenési formája. A megváltozott keringés következtében a láb csontos elemeinek stressztűrő képessége erősen lecsökken, a kisebb-nagyobb traumák következtében szerkezetükben visszafordíthatatlan károsodás jön létre, a csontok összeroppannak, feltöredeznek. Az azonnali tehermentesítés jelentősége igen nagy. Az osteoarthropathia legtöbbször a lábtőt érinti, de nem ritkán a felső ugró ízületben a tibia és a fibula is bevonódik a folyamatba. A csontos szerkezet összeomlása miatt a hosszboltozat kollabál, a láb deformálttá és duzzadttá válik. A Charcot deformitás gyakran szövődik lábfekéllyel.
A fertőző folyamat megfelelő antibiotikus terápia nélkül többnyire akadálytalanul progrediál egyéb szövetek érintésével a csont irányába. Ha osteomyelitis kialakul, az a fertőzéses folyamat egyik fenntartójává válik.
Felületes ulceratiot kísérő környéki gyulladás esetén az antibiotikus kezelés általában per os kezelés folytatható, hospitalizáció csak ritkán indokolt. Középsúlyos és súlyos klinikai kép esetén az antibiotikum-kezelés kórházi körülmények között parenteralis formában kezdendő, később azonban per os folytatható, különösen akkor, ha elhúzódó kezelés válik szükségessé.
Alapvető jelentőségű az alsó végtagi keringés értékelése, keringészavar esetén az érintett végtag korai revaszkularizációja jelentősen csökkenti az amputáció kockázatát. A magasabb szintű amputációkat az életet veszélyeztető, súlyos fertőzések, és a súlyosan károsodott keringésű, revaszkularizációra alkalmatlan végtagok ellátására kell fenntartani.
A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők gondozása a komplex háziorvosi ellátás keretében valósulhat meg a legeredményesebben, a szakorvosi ellátórendszernek konzultáció céljából elérhetőnek kell lennie. Helyes, ha inzulinkezelésben részesülő, ill. szövődménnyel terhelt (ide értendő a diabéteszes láb szindróma is) 2-es típusú cukorbetegek, valamint az 1-es típusú cukorbetegek a diabetes-szakambulancián állnak gondozás alatt, szorosan együttműködve a háziorvossal.
Tekintettel a lábszövődmények multicausalis eredetére, a gondozást csak speciálisan képzett team képes hatékonyan végezni. A komplex kezelésnek, gondozásnak része kell, hogy legyen a modern orvosi lábápolás/podiátriai lábápolás. Az onychogriphoticus körmök körül mély szöveti folyamatok indulhatnak, hasonlóképpen a talpi keratosisok alól is, ezek rendszeres eltávolítást igényelnek korszerű eszközökkel (száraz gépi lábápolás, vésőszike, stb. – hosszas áztatás nélkül). A deformációknak, a talpi nyomáspontoknak a vizsgálatához nélkülözhetetlenek a speciális diagnosztikus eszközök (podobarográf, podoscop). Ezt a típusú gondozást kiválóan el tudná végezni a képzett podiáter (az oktatás hazánkban elindult, a podiáterek megfelelő foglalkoztatásának szervezeti keretei azonban még kialakításra várnak).
A HbA1c vizsgálata (laboratóriumi méréssel) évi 3-4 alkalommal javasolt, a kezelési célértéket egyénileg kell a beteg számára meghatározni. A szérum lipidek vizsgálata általában évente egy alkalommal szükséges. Kóros vérzsírszintű és/vagy antilipaemiás kezelésben részesülő egyének esetében ennél gyakoribb vizsgálat indokolt. A vérkép vizsgálata évente 2-3 alkalommal indokolt.
A cukorbeteg-ellátás, a cukorbeteg-gondozás a háziorvosi tevékenység egyik alapeleme. Konzultációt igénylő esetekben a háziorvos munkáját a diabetológiai szakellátó-rendszer segíti.
Podiáter-képzés elindítása – 2015-ben Miskolcon elindult az első évfolyam.
A diabéteszes láb szindrómában szenvedő betegek ellátása hazánkban elmarad a kor követelményeitől. Az ellátás esetleges, a számos társszakma együttműködésének szükségességéből adódóan a betegek többnyire az egyik ellátó helyről a másik ellátó helyre sodródnak, nincs az ellátásnak egységes koncepciója, a várakozási idő gyakran hosszú, ami alatt a láb megmentésének esélyei fokozatosan csökkenek. Megoldatlan a finanszírozás, a kontroll orvosi vizsgálatért elszámolható német pont forintértéke nem éri el az 1000,- Ft-ot (kb. 2 €), amire nincs magyarázat és példa sem a hazánkhoz hasonló színvonalú országokban.
Az orvosi lábápolás szerepe igen nagy a prevenció és az apróbb sebek vagy az azt megelőző állapotok kezelésében is.