a krónikus seb kialakulása összetett patológiai folyamat, a beteg kezelése több szakmát érint, és a társszakmák feladatait és lehetőségeit is ismerni kell. A sikeres kezeléshez ezért a szakmák közötti konszenzus szükséges. A nem gyógyuló sebek szövődményei – thrombosis, embolia, krónikus infekció, cellulitis, fasciitis necrotisans – az életet is veszélyeztetik.
A korszerű sebkezelés azonban nem elsősorban a sebfedők alkalmazását jelenti.
Célkitűzés, hogy az orvosok kövessék az evidenciákkal alátámasztott és elfogadott sebellátási módszereket. A tárgyi feltételek biztosítása (folyamatosan) követelmény
A krónikus seb a test bármely részén kialakult olyan hám-, és szövethiány, amely több mint 6 héten belül nem gyógyul.
A NEM GYÓGYULÓ SEBEK STÁDIUMAI
Nekrotikus: a szövetkárosodás következtében elhalt szövetek, véralvadék, sebváladék, baktériumok alkotják a nekrotikus felrakódást a sebalapon és a sebszéleken, amihez gyakran a. sebalapon maradt kenőcsök, sebfedő maradékok is társulnak
Váladékozó, fertőzött: a váladék a sebalapon képződik a nyirokfolyadékból, a gyulladásos infiltrátum alkotórészeiből és az elhalt szövetek autolitikus anyagaiból. A baktériumfertőzés a gyulladás következtében fokozza a sebváladékot, amihez az elhalt leukocyták nagy tömege (genny) keveredik. Granulálódó: a növekedési faktorok hatására megindult szövetszaporulat eredményezi az érdús, vörös színű granulációs szövetet a sebalapon.
Hámosodó: a sebalapon kialakult granulációs szövet megteremti az alapot az epidermális-dermalis kapcsolódás számára, és megindul a hámsejtek osztódása és a hámosodás- a sebek széle menetelessé válik, látható a gyöngyházfényű új hámszövet és elvétve a seb területén a megmaradt járulákos szervek hámjának újraképződéséből kialakult hámszigetek
A nem gyógyuló sebek osztályozása etiologia alapján
• vénás elégtelenség eredetű fekély;
• érszűkület- (artériás) eredetű fekély;
• diabetes mellitus (malum perforans pedis) következtében kialakult fekély
• krónikus nyiroködéma;
• decubitus;
• neuropátiás fekély;
• vasculitis;
• coagulopathia;
• égési sebek;
• egyéb
Vénás elégtelenség eredetű fekély
A perifériás vénákban állandósuló
pangás következtében károsodott érfalakon keresztül savó és fehérvérsejtek
jutnak a kötőszövetbe, gyulladás, szövetkárosodás, majd a hámsejtek elhalása,
fekély alakul ki.
A perifériás vénás nyomás növekedése nehézláb érzést okoz, fájdalom, elsősorban nyugalomban izomgörcsök lépnek fel, a változatos tünetek közül kiemelendők: • ödéma; • corona phlebectatica paraplantaris, seprűvénák; • vénatágulat a v. saphena magna és v.saphena parva területén; • dermatosclerosis; • pigmentáció/depigmentáció; • atrophie blanche; • hám atrophia; • ulcus cruris (hegek) A lábszárfekély jellegzetes lokalizációja a lábszár mediális alsó harmada, ahol a perforans vénákra közvetlenül tevődik át a mélyvénák megnövekedett nyomása, ami a bőrkapillárisokig terjed, és a hám elhalásához vezet.
Anamnézis: családi, egyéni anamnézis: visszérbetegség, embólia, visszérműtét, trombózis, érszűkület, cukorbetegség, köszvény, magas vérzsír értékek, szívbetegség, magas vérnyomás, baleset, műtét, immobilizáció
lábszár varicositásnál felmerül a v. saphena magna vagy v. saphena parva érintettsége; • nyiroködéma; • ízületi merevség, kóros lábtartás, pes planus
A VÉNÁS ELÉGTELENSÉG KEZELÉSE (C evidencia)
A kitágult vénás szakaszok eltávolítása szklerotizációval, a varicectomia különböző módszereivel (crossectomia, stripping, lézer), perforans ligatúra – a megfelelő indikáció esetén javítják a vénás keringést és elősegítik a sebgyógyulást.
Érszűkület (artériás) eredetű fekély
Az ischaemiás állapotot járáskor fájdalom jelzi, a beteg néhány méter (< 200m) után kénytelen megállni a hasító fájdalom miatt (claudikáció). Súlyos érszűkület esetén a fájdalom már nyugalomban is jelentkezik. Igen jellegzetes, hogy a beteg ülve alszik, mert a láb felemelése már a minimális vérellátást is lehetetlenné teszi a végtagban. A fekély lokalizáció leggyakoribb a lábszár feszítő felszínén, lábon, külboka felett, ujjakon. A fekély alapja száraz, a seb széle gyulladt, bevérzett, alapja nekrotikus, a láb hűvös tapintatú, fájdalmas, ödémás, az ujjak cyanotikusak. Pentoxifyllin-B 100 mg iv. injekció, ASA, clopidogrel + vérzsírok csökkentése (statinok alkalmazása javasolt), artériás vérellátás javítására endovascularis módszerek. Gyógyszerkölcsönhatás léphet fel ciprofloxacin adása esetén, ami növeli a pentoxifyllin plazmaszintjét, óvatosság szükséges antikoagulánsokkal együtt adva.
Diabetes mellitus (malum perforans pedis)
A tüneteket a neuropátia és az angiopátia együttes előfordulása okozza (ulcus trophicum, malum perforans pedis). A neuropátia (motoros, sensoros, autonom) miatt a lábon a nyomás járáskor kórosan oszlik meg és az egyenetlen terhelés miatt kóros nyomáspontok (bőrkeményedések) keletkeznek. A motoros neuropátia a láb izmainak beidegzési zavarát okozza, aminek következtében a csontok egymáshoz való viszonya megváltozik, bütyök, kalapácsujj alakul ki. A leggyakoribb a láb 4.5. ujja alatti talpi területeken és az 1. ujj alatti metatarsophalangealis ízülete felett, a sarkon, az ujjak talpi és feszítő felszínén megjelenő hyperkeratotikus nyomáspontok. A keratotikus vaskos massza nyomja az alatti lévő szöveteket, ami szövetelhaláshoz, sebek kialakulásához vezet.
Az autonom neuropátia miatt a bőr száraz, kirepedezett. A vérellátás megváltozása miatt a csontok károsodnak (osteolysis), az izületek „összerogynak” és a tarso-metatarsalis boltozat összeroppanása következtében a hosszanti boltozat konvexszé válik, létrejön az un.”hintaló” vagy Charcot-láb.
A következmény újabb kóros nyomáspontok és sebek kialakulása a lábon (malum perforans pedis). A sebet jellemzi, hogy a kráterszerű szövethiányt körkörösen vaskos szarúmassza veszi körül, mely egyszeri kezeléssel nem választható le.
A sensoros neuropátia miatt a beteg nem érzi a fájdalmat és gyakran akkor észleli a sebet, amikor már mély szövethiányok, gangrénás területek alakulnak ki.
A diabeteses angiopátia (érfalak megvastagodása, érszűkület) érintheti a kis bőrereket, és kiterjedhet a nagy erekre is. A seb kiterjedését és a gyógyulás esélyeit az angiopátia (ischaemia) mértéke és a kezelés (pl. műtét) lehetőségei szabják meg. Amennyiben diabeteszes angiopátia is érinti a disztális érszakaszokat, akkor a sebek gyakran a lábujjak, lábhát, lábél területén jelennek meg.
A neuro-ischaemiás lábelváltozások esetén a prognózis kedvezőtlen, ez súlyos rizikó, ami gyakran vezet amputációhoz. Szövődményként erysipelas és fasciitis necrotisans gyakori.
DIAGNOSZTIKUS (AJÁNLOTT) ELJÁRÁSOK
Hangvilla vizsgálat: a kalibrált, 128 Hertzen rezgő speciális hangvilla jelzi a vibrációs érzés kiesését. A neuropátia szűrése a 128 Hz-en rezgő kalibrált hangvilla (0-8 beosztás) vizsgálattal történik. Az 0,6-ös vagy az alatti éték a neuropátia biztos jele.
Monofilamentum alkalmazása: a bőrérzés elvesztését kimutató monofilamentum vizsgálat jelezheti a fekély kialakulásának rizikóját.
A perifériás erek vizsgálata: az erek szűkülete multiszegmentálisan érinti a lábat, ezért a perifériás idegek lefutásának mentén gondosan kell vizsgálni a végtagot. A perifériás erek tapintása és a Doppler index meghatározása szükséges. Az erek sclerosisa miatt (Mönckeberg sclerosis) nem állapítható meg a pontos nyomásérték. Amennyiben a Doppler index (boka-kar nyomás index) 0,6 alatt vagy 1,2 felett van angiologiai konzilium javasolt, Doppler-és
Ultrahang vizsgálat: Szükség esetén angiográfia végzendő, az érszűkület elhelyezkedésének, súlyosságának a megállapítására, és a szükséges érműtét, egyéb terápia beállításához.
Röntgenvizsgálat a lágyrészekben kimutatja a sclerotikus erek jelenlétét. Osteolysis (a csontstruktura károsodáss, Charcot-féle láb kialakulása) két irányú röntgen felvétellel igazolható. A rögzített sarok mellet a hallux hátrahajlításával vizsgálható az izületek mobilitása.
Az osteomyelitis megállapítása megszabja a szisztémás antibiotikum kezelés vagy a sebészi beavatkozások ütemezését.
Sebkezelés: irányadó a seb állapotának dokumentálása
A diabeteszes láb elnevezés magába foglalja valamennyi tünetet, amely a cukorbeteg lábon kialakulhat (neuropátia, angiopátia, seb, mikróbás fertőzések). Sebek a cukorbetegek 15%-nál jelentkezik. A seb gyógyulása után a betegek 40-100%-ánál a seb 1 éven belül kiújul. A diabeteses lábseb szövődményeként gyakori a gangréna, kialakulhat szepszis.
Az eredményes kezelés több szakmacsoport együttműködését feltételezi: belgyógyász-diabetologus, angiologus, sebész, radiologus, bőrgyógyász, orthopéd, infektologus, diabeteses szaknővé, dietetikus, sebkezelő szaknővér, lábápolásban jártas gyógypedikűrös, orthopediai eszközök gyártója. A betegeknek meg kell tanítani az önkontrollt, a lábak rendszeres vizsgálatának végrehajtását tükör segítségével. A körömápolást, és a kóros nyomáspontokon a keratosis eltávolítását a sérülések elkerülése érdekében gyógypedikűrös végezze. Belgyógyászati állapot normalizálása: normoglikémia biztosítása céljából gyakran szükséges a betegek átmeneti (infekció, műtét), vagy végleges inzulinkezelése. A neuropatia és az angiopatia vizsgálata minden esetben szükséges. Tehermentesítés: elsődleges szerepet játszik a seb gyógyulás feltételeinek a biztosításában és a prevencióban, hogy a kóros nyomáspontokon ne alakuljanak ki sebek. A felületes sebek esetében a seb területén kimélyített betéttel ellátott diabéteszes védőcipő / terápiás cipő a megfelelő. A hangvilla vizsgálat eredményét dokumentáló vizsgálat alapján a neuropátiás beteg diabéteszes védőcipő viselésére jogosult, melyet ortopéd szakorvos, diabetologus ír fel számára. Mélyebb sebeknél, főleg talpi lokalizációban az egész lábat tehermentesítő un. total kontakt gipszelés bizonyítottan hatékony. Ez azonban a betegek életminőségét jelentősen rontja, így elfogadottá vált az egyéni/előre gyártott ortézis viselése. Akut krízisállapot (pl. fertőzés) esetén ágynyugalom, majd segédeszközzel (kerekesszék, mankó) történő mobilizálás javasolt. Diabeteses cipő készítésénél a méretvétel kompressziós pólyában/harisnyában történjen. Speciális sebkezelés: Külön figyelmet igényel a talpon, lábélen, ujjakon kialakult mély, fertőzött sebek kezelésénél a sebfedők gondos megválasztása, pl. occlusiv kötszer kerülendő, a sebfedők térfoglalása a cipőben fontos szempont! Műtéti korrigálás a kialaklult csontdeformítások esetében (pl.kalapácsujj) szükséges lehet. Artériás keringés biztosítása.
Krónikus nyiroködéma: felismerése és a kialakuló sebek okszerű kezelése fontos, mert a betegség gyakori, gyakran társul vénás és artériás keringési elégtelenséghez. A krónikus nyiroködéma lokális immundeficienciát jelent, a kezeletlen esetekben szisztémás infekciók, gangréna alakulhat ki.
un. nyirokköteles anyagmennyiség a szövetekbe jutó, infiltrált anyag-, és folyadékmennyiség 20-30 %-a
A boka és a lábfej cipószerű, az ujjak megvastagodnak a csukló vagy boka területén mély ráncok, az ujjak tövében is un. csecsemőráncok keletkeznek.
A sebkezelés csak akkor lehet eredményes, ha az ödémamentesítő kezeléssel együtt történik. A bőrsebek infekciója következtében gyakori a lágyrészek fertőzése, ami az életet is veszélyezteti (fasciitis necrotisans, szepszis)
Decubitus (nyomási fekély)
Tartósan nyomásnak kitett területeken, elsősorban csontos alap felett alakul ki. Fekvőbeteg esetében leggyakrabban a keresztcsont a csípőcsont és a tompor, tartósan ülő beteg esetében az ülőcsont a jellemző kialakulási hely
Kialakulásában szerepet játszó tényezők: 1.a beteggel összefüggő tényezők 2.a sebbel összefüggő tényezők 3.az egészségügyi személyzettel összefüggő tényezők 4. az egészségügyi rendszerrel összefüggő tényezők
Megelőzés: a fekély kialakulását előre jelző kockázati tényezők számbavétele segít azonosítani a leginkább veszélyeztetett betegeket.
Vasculitis (necrotisans): ritka,
leggyakrabban az alsó végtagon vannak livid vörös színű, bevérzett papulák, melyek kifekélyesednek, az erek lefutását követve jellegzetes a reticularis rajzolatú fekélyképződés lehetséges. Általános tünetek: láz, izom-, ízületi fájdalmak, elesettség. Belső szervek is érintettek lehetnek igy a központi idegrendszer, bél-, vesetünetek.
A tumorok kifekélyesedése nem ritka.
Ellátási szint meghatározás a rizikó csoportok alapján (American Society of Anaesthesiologists – ASA szerint)
I. rizikócsoport: szisztémás betegség nélkül.
II. rizikócsoport: a szisztémás betegség (pl.hipertónia) nem befolyásolja az
életvitelt
III. rizikócsoport: súlyos szisztémás betegség, ami befolyásolja az életvitelt.
IV. rizikócsoport: fekvőbeteg
ASA I–II. csoport: járóbeteg-rendelésen kezelés
ASA III. csoport: kórházi felvétel egyénileg mérlegelendő
ASA IV. csoport: kórház, ápolási intézet
A seb állapotának dokumentálása A seb állapotának jellemzőit minden vizsgálat alkalmával dokumentálni kell, ajánlott a digitális fényképezés. A seb kezelésének módját, azt, hogy milyen szisztémás gyógyszert és helyi kezelést (kötszert-sebfedőt) kell alkalmazni, az alábbi indikátorok határozzák meg: • a seb fennállásának tartama (hónap, év); • a seb elhelyezkedése; • a seb nagysága (cm2); • a seb mélysége (hám, dermis, subcutis; mm); • a seb alapja (nekrózis, lepedék, váladék, sarjszövet); • a seb széle (alávájt, egyenes, meneteles); • a seb környéke (gyulladt, ödémás, beszűrt, macerált); • szövődmények,
HELYI SEBKEZELÉS
Enzimtartalmú szerek: oldják és ezáltal eltávolíthatóvá teszik az elhalt és fertőzött szöveteket • fibrinolizin + dezoxiribonukleáz (Fibrolan kenőcs); • kollagenáz, proteáz (Iruxol Mono kenõcs);
Fertőtlenítő szerek után csak bő vizes öblítés után használhatók, mert egyébként az enzimek elbomlanak, és nincs meg a kívánt enzimatikus hatás
Sebkezelési hibák: dezinficiens ecsetelők utáni vizes lemosás (lehet csapvíz, steril fiziológiás konyhasó vagy Ringer-oldat) elmaradása
Antimikróbás hatású ecsetelők A leggyakrabban ajánlott hatékony antimikrobás ecsetelők – povidone iodine BETADINE – ethylhexylglycerin , octenidine HC – undecylen-amindopropyl betaine, polihexanide
Egyes fertőtlenítő oldatoknak (pl.Neomagnol, hydrogen peroxid, káliumpermanganát) lehetnek mellékhatásai, ezért javasolt ezeket a sebről 5-6 perces hatásidő kivárása után vizes öblítéssel eltávolítani
• a toxikus hatás nemcsak a baktériumokat, mikrobákat pusztítja el, hanem a hám- és kötőszöveti sejteket is, a károsodott szöveti sejtek nem képesek a növekedési faktorok termelésére;
• a sebalapon maradt dezinficiensek irritációt, nem kívánt gyulladást okoznak (leukocytosis)
• a seb környékére jutott dezinficiensek irritálják a bőrt, macerációt és ekcémát okoznak
Mercurochrom (higany tartalmú ecsetelő) használata nem javasolt: elégtelen az antimikrobás hatása, megfesti a szöveteket, ami a vizsgálatot nehezíti, toxikus!
Sebhintőpor, granulátumok Nem összetételük vagy hatóanyaguk, hanem fizikai tulajdonságaik – por, száraz granulátum- miatt nem javasolt a mély, erősen váladékozó vagy nekrotikus sebekre. Az ok, hogy a por a sebváladékkal „sarat” képez, ezáltal szinte beleragad a szövetekbe, nem távolítható el tökéletesen és ezért fokozza az infekció rizikót. Nem javasolt: nekrotikus seb, mély seb > 3mm alávájt szélű seb, roncsolt seb
Javasolt: tiszta sebalap, felületes seb
Nedves sebkezelésben használt sebfedők A sebfedők használatának előnyei (C evidencia):
• minimális szövetkárosítás; • csökken a fertőzés veszélye; • csökken a kezelést kísérő fájdalom; • a váladékeltávolítást elősegíti; • elősegíti a szövetregenerációt (növekedési faktorok); • elősegíti a hámosodást (növekedési faktorok); • nedvesen tartja a szöveteket; • szakszerű használat esetén költséghatékony; • szakszerű használat esetén csökkenti a kórházi tartózkodás idejét.
Korszerű (interaktív) sebfedők • fizikai/kémiai reakció alapján lépnek kapcsolatba a sebváladékkal; • nagy felületű, abszorbeáló anyag kialakulása; • nedvesen tartják a szöveteket;
Típusok:
– hidrogél – nedves kamrát biztosít;
– hidroaktív – nedves kamrát biztosít, szívó-öblítő hatású
– hidrokolloid – nedvesség megkötő;
– alginát – nedvesség-, váladékszívó;
– aktív szén – szag-, váladékszívó;
– ezüstion-tartalmú hidrofiber kötszer –antimikrobás hatás;
– poliuretán hab – nedvszívó;
– kenőccsel és/vagy antiszeptikus anyaggal impregnált háló – nedves kamrát biztosít;
– filmkötszer – nedves kamrát biztosít;
– matrix kötszer – kollagén + cellulóz –csökkenti a proteáz szintet
Az interaktív sebfedők mellékhatásai (C evidencia)
Hidrogél, hidrokolloid hatás: lepedék oldása, illetve a seb nedvesen tartása Mellékhatás: • váladékmegszaporodás, • váladékcsorgás, környező bőr macerációja, • sebkörnyéki gyulladás, • cellulitis, szatellita ulcusok, • sebnövekedés
Hidroaktív hatás: lepedék leoldása, MMP megkötés, seb nedvesen tartása Mellékhatás: • kezdeti stádiumban a seb növekedése
Alginát hatás: nedvesség-váladék felvétel, nedvszívás Mellékhatás: • a seb környékének kiszárítása, • a seb alapjának kiszárítása
Aktív szén hatás: nedvszívás, szagtalanítás Mellékhatás: • szárító, irritáló hatás,• a sebkörnyék kiszáradása,• sebalap vérzékenysége.
Poliuretán hab hatás: nedvszívó Mellékhatás: • a váladék felszaporodása, • infekció rizikó fokozódása
A NEM GYÓGYULÓ SEBEK KORSZERŰ KEZELÉSÉNEK ELEMEI
A nehezen vagy nem gyógyuló sebek kezelésében az első lépés a seb okának pontos meghatározása, azaz a diagnózis felállítása.
A szövetek elhalásának a megakadályozása, az elhalt szövetek eltávolítása és a fertőzés kiküszöbölése a kezelés legfontosabb feladata.
A legfontosabb kezelési elvek: korai diagnózis, a seb stádiumának és a beteg általános állapotának az ismeretében az ellátási szint megállapítása. A különböző ellátási szinteken (alapellátás, szakrendelő, kórház, házi ápolás, szociális otthon) biztosítani kell a kezelés minőségét.
A seb stádiumának a megállapítása alapvető, mert meghatározza a kezelés menetét: nekrotikus-, fertőzött-, váladékozó-, granulálódó-, hámosodó seb
1. nekrotikus seb ellátása : nekrektomia vagy nekrotomia – nekrózis eltávolítása 2. fertőzött seb ellátása 3. váladékozó seb ellátása – váladék kontroll 4. granulálódó seb ellátása 5. hámosodó seb ellátása 6. fájdalom kontroll 7. ödémamentesítő kezelés 8. gyógytorna 9. sebészeti eljárások 10. érsebészeti eljárások 11. gyógyszeres kezelés 12. táplálás terápia 13. megfelelő lábbeli, tehermentesítés 14. kisérő betegségek kezelése 15. gondozás, a beteg és a hozzátartozók tájékoztatása
Nekrotikus seb ellátása
• nekrektomia/nekrotomia (debridement):
– mechanikus nekrotomia, az elhalt szövetek eltávolítása (Volkmann- kanál, szike);
– hydrochirurgia;
– enzimtartalmú kenőcsök (fibrinolizin-kollagenáz-Iruxol, Fibrolan);
– lárva terápia/maggot terápia
• infekció kontroll – baktérium leoltás szükség esetén; hygienia a sebkezelésben
• kötéscsere naponta;
• lokális sebfedés:- alginát/aktív szén;- hidrokolloid, hidrogél;
• nedvszívó fedőkötés
Sebkezelési hibák (evidence based medicine adatok, A evidencia)
A nekrotomia elmaradásának következményei: progrediáló nekrózis, toxikus állapot (szisztémás), infekcióra magas rizikó, baktérium-biofilmek kialakulása, seb növekedés/-a szövethiány mélyülése, fájdalom fokozódása, szövődmények
Fertőzött seb ellátása Bakteriológiai vizsgálathoz mintavétel: • a mintát nem a seb felszínéről kell venni; • a sebet mechanikusan és vízzel le kell tisztítani a mintavétel előtt; • a mintát a sebalap és az ép szövet határáról kell venni (A evidencia); amennyiben a folyamatban a csont is érintett, előnyös a csontból történő mintavétel (pl. diabeteses láb szindróma, nem gyógyuló mély decubitus). • a steril üvegben lévő mintát szobahőmérsékleten kell tartani Tenyésztés eredményének értékelése: A legfontosabb feladat a kolonizáció és a fertőzés elkülönítése. Nemcsak a mikroorganizmusok száma meghatározó, hanem a baktériumok együttes előfordulása és egymás hatását befolyásoló szinergista hatásuk is. A sebekben általában polimikrobás fertőzés van. Elsősorban Staphylococcus aureus (gyakran MRSA), Streptococcus pyogenes és egyéb streptococcusok, enterococcusok és fakultatív aerob baktériumok, valamint a mély sebekben Gram-negatív baktériumok és anaerobok is találhatók. Figyelembe kell venni azt, hogy az adott beteg az elmúlt 90 napban feküdt-e kórházban (multi- és polirezisztens baktériumok!). A baktériumok közösségének kialakulásához a lehetőséget a sebgyógyulás kezdeti fázisában kialakult fertőzésre adott elégtelen immunválasz adja. A biofilm megbontása csak mechanikusan lehetséges – szikével és csipesszel kell eltávolítani a kocsonyás masszát. Tehát önmagában, csak antibiotikum kezeléssel gyógyulást nem lehet elérni és a rezisztencia fokozódását lehet előidézni. Szisztémás antibiotikum kezelés: szisztémás infekció tünetei esetén (láz, cellulitis, lymphangitis, fasciitis lymphadenopathia, leukocytosis) szükséges szisztémásan antibiotikum adása. A beteget kell kezelni, nem a baktériumot! Nem gyógyuló seb esetén nem javasolt antibiotikum adása a fertőzést megelőző céllal. Lehetőleg törekedni kell minden esetben a célzott kezelésre (kivéve, ha a betegnek szepszise van, a folyamat gyorsan progrediál, toxikus shock szindróma diagnosztizálható). Amennyiben empírikus antibiotikum adása szükséges a beteg állapota, ill. a feltételezett kórokozó(k) és a rezisztencia viszonyok határozzák meg a választandó kezelést (kórokozóban gondolkodás). Minden esetben olyan antibiotikumot, ill. esetleg antibiotikum kombinációt kell alkalmazni, amely hatásos a staphylococcusok és streptococcusok ellen is. Az antibiotikum érzékenység eredménye alapján, ha szükséges, célzott antibiotikum kezelésre kell áttérni. A célzott antibiotikumnak a lehető legszűkebb spektrumunak kell lennie. Az antibiotikum érzékenység eredménye alapján, ha szükséges, célzott antibiotikum kezelésre kell áttérni. Cellulitis, ödéma esetén antikoagulációs kezelés, a bőr kisereiben fenyegető thromboemboliás szövődmények megelőzésére szolgál (alacsony molekulasúlyú heparin).
Helyi kezelés: Kötéscsere naponta, sebtisztítás, dezinficiens lemosás, ecsetelés sebváladék eltávolítása, fertőtlenítő oldat Neomagnol vagy H2O2, majd bőséges vizes lemosás.
-Fertőtlenítő ecsetelők: pl. povidon iodine, resorcin-fuchsin (Sol. Castellani vagy sine fuchsino FoNo), ezüst-nitrát 1%-os oldat, polyhexanide, octenidindihidroklorid. Hatás: mikrobák károsítása, ezáltal fertőtlenítő hatás, Mercurochrom oldat nem javasolt a toxikus hatás és az alacsony antimikrobás hatékonyság miatt!
– Ecsetelők mellékhatása: • helyileg: lehet sejt toxikus; • felszívódás: toxikus (pl. vese); • szisztémás hatás (jód); • szenzibilizáció (resorcin). Lokális antibiotikum kontraindikált: • rezisztencia alakul ki; • felszínes flórára hat, az inváziót okozó baktériumra nem meghfelelő a koncentráció; • szenzibilizáció kialakulása gyakori!
– A sebalapra alkalmazható 3-5 % Salicyl tartalmú kenőcs (figyelem a salicyl felszívódására!)
– Nátrium-hyaluronát + ezüst szulfadiazin kombináció, ami fertőtlenítő hatású és segíti a kötőszövet újraképződését (Ialugen, Dermazin)
Sebfedők: • nedvszívó-sebfedő alginát, • poliuretán hab (antiszeptikus anyaggal kombináltan); • hidroaktív kötszer • nedvszívó-szagtalanító aktív szén; • ezüstiont tartalmazó kötszer; • sebkörnyék védelem: Ung. Burow FoNo, Cremor Refrigerans FoNo, híg paszta; • nedvszívó párna
Sebkezelési hibák a bakteriológiai leoltás végrehajtásában (A evidencia): • a baktérium leoltás nem megfelelő (pl. a felszínről történik); • nem a szöveti inváziót (infekciót) okozó baktérium tenyészik ki; • a célzottan adott antibiotikum nem az inváziót okozó baktérium (hanem a biofilmben lévő, de nem kórokozó) ellen irányul; • hatástalan a szisztémásan adott antibiotikum, emiatt gyakori az antibiotikum gyors váltogatása.
Váladékozó seb ellátása
A seb környékének kezelése (C evidencia), a sebkörnyéki gyulladás/maceráció
okai:
• sebváladék baktérium tartalma;
• sebváladék mediátor- (hisztamin-) és enzimtartalma;
• sebváladékban lévő gyulladásos faktorok (IL-6, IL-8 stb.);
• nyirokfolyás, nyiroködéma
Javasolt: váladékszívó sebfedők, mechanikus tisztítás, lemosás, hám védelme, pl. natrium-disulfosalicylatosamarate,-hexaklorofen (Phlogosam), Ung. Burow FoNo, povidon- jód BETADINE kenocs, polyhexanide, octenidindihidroklorid kortikoszteroid externa (átmenetileg néhány napig), védőpaszta
Granulálódó seb ellátása A seb alapját élénkvörös, granulációs szövet jellemzi, a sebszélek menetelesek, a sebkörnyék nyugodt. Nedves sebkezelés javasolt, hogy a növekedési faktorok optimálisan kifejthessék hatásukat.
Kezelés: Sebalap tisztítása, lemosása 2–3 naponta, bőséges csapvíz/steril izotoniás só vagy Ringer oldat javasolt,
– Váladék képződés esetén antimikrobás hatású ecsetelők: higított povidon iodine BETADINE oldat, polyhexanide, octenidindihidroklorid oldatokkal ecsetelés
– A sebalapra nátrium-hyaluronát + ezüst szulfadiazin kombináció (Ialugén Plus krém) ajánlott, ami lokális fertőtlenítő hatású és elősegíti a kötőszövet újraképződését
– Zink-hyaluronat – fertőtlenítő és a kötőszöveti alapállomány regenerációját elősegítő készítmény Sebfedők: • hidrokolloid – nedvesség megkötő; • kenőccsel impregnált háló – nedves kamrát biztosít; • matrix kötszer – kollagén + cellulóz: csökkenti a proteáz enzim szintet • hidroaktív kötszer – csökkenti a proteáz enzim szintet
Hámosodó seb ellátása A sebalapon granulációs szövet van, a meneteles sebszéleken gyöngyház fényű szegélyként újonnan képződött hámréteg látható. Nedves sebkezelés javasolt, hogy a növekedési faktorok optimálisan kifejthessék hatásukat, az újonnan képződött szövetek a kötéscsere alkalmával minimálisan károsodjanak.
Kezelés: A sebalap tisztítása 2–4 naponta bőséges csapvízzel/steril izotoniás sóval vagy Ringer oldattal; váladék képződés esetén hígított povidon iodine BETADINE oldat, polyhexanide, octenidindihidroklorid – antimikróbás hatású oldatokkal ecsetelés
Sebfedők: • hidrogél/kombinált hidrogél – nedves kamrát biztosít • kenőccsel impregnált háló – nedves kamrát biztosít • filmkötszer – nedves kamrát biztosít
A komplex ödémamentesítő kezelés elemei
Manuális nyirokdrenázs: speciális masszázstechnikával a peripheria felől a centrum felé kell vezetni, drenálni a szövetek között felgyülemlett plazma mennyiséget. Szakképzett gyógytornász végzi. Ellenjavallt: akut phlebitis, cellulitis, erysipelas, egyéb akut gyulladás és fertőző bőrbetegség (pl.felültes mycosis, pyoderma) esetén
Kompressziós pólya (A evidencia) Megfelelő kompressziós pólya: rövid megnyúlású, Rosidal K pólya (40–70%).1 végtagra: 5 db, pl. 1 db 8 cm, 4 db 12 cm,szakszerű felhelyezés szükséges, a beteget vagy a hozzátartozót meg kell tanítani az alkalmazásra!
Cél: a mobilis kötőszöveti folyadék eltávolítása az intervascularis térből.
Felírhatóság: félévente. A megfelelő eloszlású és hatékonyságú kompressziós hatáshoz szükség van kiegészítő anyagokra is: a boka köré vese alakú, tömött gumiból készült kompresszek, a lábszárra, combra lapkompresszek, melyek a pólyahatását felerősítik, Cellona vatta a jobb nyomáselosztáshoz, szövetelasztikus pólyák (4 cm széles) a lábujjak kötéséhez
Ellenjavallt: peripheriás artériás érszűkület, a Doppler-index (DI) <0,6
Gyógytorna (B evidencia) Cél: speciálisan összeállított tornagyakorlat fokozza az izompumpát, és ezáltal csökkenti a perifériás vénás nyomást és a szövetek közötti ödémát. A tornát a beteg életkorának, általános állapotának megfelelően kell összeállítani. Szükséges egy olyan terem, ahol a torna a betegnek és/vagy hozzátartozójának bemutatható
Sebészeti eljárások
• A nekrózis gyors és radikális eltávolítása szorítkozhat csak a seben lévő elhalt szövetrészek eltávolítására, vagy az elhalt terület eltávolításából, az élő szövetekig történő kivágásából. A műtét ilyenkor altatásban történik, sebészeti osztályon.
• A nagy kiterjedésű bőrseb fedése több módon történhet
Gyógyszeres kezelés A seb „okának”, leggyakrabban a krónikus vénás elégtelenségnek a kezelése: a komplex patogenetikai folyamatban fontos szerepet játszanak az endothel sejtek közötti kapcsolatok, és az endothel sejtek luminális membránjának, a membrán receptoroknak a károsodásai. Ezek a változások a fehérvérsejtek kitapadását, az endothel sejtek közötti kapcsolatok meglazulását, fibrin- és gyulladásos sejtek érfalon való átjutását, érkörüli gyulladásos gyűrű kialakulását eredményezik. Az un. venotonikumok vagy kapilláris stabilizáló gyógyszerek jó hatásúak az érfal károsodásban, és enyhítik a nehézláb-érzés, fájdalom, ödéma tüneteit. A vénás eredetű sebek kezelésében nemzetközi ajánlások (American Society of Phlebology 2008) alapján hatékony a pentoxifyllin (Trental, 3×1 tbl – VK) (B evidencia), és a rutosidok (Venoruton 300mg 3×1 – nem VK, rutascorbin, 3×1 tbl – nemVK), per os mikronizált tisztított flavonoid frakció (MPFF) formájában (Detralex, 3×1 tbl – nem VK) (C evidencia). A szulodexide a glükozaminoglikánok (GAG) osztályába tartozó molekula, antitrombotikus hatása felülmúlja a heparin hatását. A vér fibrinogén tartalmának csökkentésével fokozza a véráramlás sebességét, gyulladáscsökkentő aktivitásánál fogva csökkenti a C-reaktív protein (CRP) szintet, visszaszorítja a növekedési faktorok termelődését. Az orális alkalmazhatósága és a vérzések alacsony kockázata teszik alkalmassá a tartós alkalmazásra az érfal védelmében mind artériás, mind vénás betegségekben
Gondozás A seb állapotának az ellenőrzése rendszeres gondozást igényel. A járóbetegrendelésre olyan ütemben kell visszarendelni a beteget, hogy a seb aktuális állapotának megfelelően történjen a kezelés változtatása, a tanácsadás. A 4. táblázat tájékoztat a kötéscserék javasolt gyakoriságáról. Szakorvosi javaslat szükséges akkor, ha a seb stádium változása miatt helyi kezelést kell változtatni. Minden esetben szükséges orvosi vélemény állapot romlás esetén. A gondozás minden esetben azt szolgálja, hogy a recidívákat megelőzzük.
SEBKEZELÉS MINŐSÉGBIZTOSÍTÁSA (International Standard Organisation ISO): (L. ellátási szintek): struktúra, folyamat, eredmények. Struktúra: tárgyi, személyi feltételek (épület, infrastruktúra, műszerek, információs rendszer, megfelelően képzett szakemberek) Folyamat: az ellátás során történő események összessége (megelőzés, diagnózis, kezelés, ápolás, rehabilitáció, információ, dokumentáció). Az ellátás folyamata szakmai irányelv alapján történik. Az evidenciákon alapuló szakmai irányelveket (guide-line) figyelembe kell venni. Eredmény: a beteg adott és a jövőben várható egészségi állapotában bekövetkező változásokra vonatkozik, amelyek a beavatkozásoknak tulajdoníthatók, illetve annak a következményei. Ilyen adatok: a mortalitás, morbiditási adatok, betegelégedettség, átlagos ápolási idő, visszatérő betegek aránya, kezelési szövődmények, gyógyulás.
AZ ELLÁTÁSI SZINTEK FELADATAI A SEBKEZELÉSBEN
Alapellátás – a családorvos feladata a sebek ellátásában • diagnózis – a seb eredetének meghatározása (véna, artéria, diabetes mellitus stb.), a vélelmezett diagnózis pontosítására szakrendelőbe irányítás; • a seb típusának meghatározása, a seb stádiumának a meghatározása; • infekció kontroll: baktériumleoltás, szükségesetén (szisztémás tünetek, rizikó) szisztémás antibiotikum-javaslat; • az ellátási szint meghatározása; • váladék kontroll, bőrvédelem; • fájdalom kontroll; • sebkezelők szakszerű használata a szakorvos írásban történő javaslata alapján; • kompressziós pólya alkalmazása; • kísérő betegségek kezelése; • folyamatos állapot ellenőrzés, állapotfelmérés – állapotnak megfelelő döntés – konzílium; • dokumentáció;
Otthonápolás feladata a nem gyógyuló sebek ellátásában • kísérő betegségek kezelése; • sebellátás: orvos írásbeli utasítása alapján végzett kötéscsere, az annak gyakoriságára, a seb állapotának megfelelő sebkezelők használatára vonatkozó utasítások alapján • infekció kontroll, váladék kontroll; • fájdalom kontroll; • az előírt testmozgás biztosítása; • folyamatos állapot ellenőrzés – állapotnak megfelelő döntés (pl. orbánc,vérzés, phlebitis), állapotváltozás esetén újabb orvosi vizsgálat, kezelés változtatása • dokumentáció;
Járóbeteg szakellátás feladata a nem gyógyuló sebek ellátásában • diagnózis pontosítása: műszeres diagnosztika (CW Doppler, angiográfia stb.); • a seb típusának meghatározása, a seb stádiumának a meghatározása; • infekciókontroll: baktériumleoltás, szükség esetén (szisztémás tünetek, rizikó) szisztémás antibiotikum javaslata; • az ellátási szint meghatározása; • váladék kontroll, bőrvédelem; • fájdalom kontroll; • sebellátás: nekrotomia, nekrektomia, sebkezelés, sebkezelők felírása (javaslat a családorvosnak); •diabetes mellitus esetében tehermentesítés biztosítása • kompressziós pólya alkalmazása; • ödémamentesítő kezelés: manuális nyirokdrenázs, értorna betanítása, hozzátartozó tájékoztatása; • kontroll/gondozás megszervezése; • dokumentáció;
Fekvőbeteg osztály feladata a nem gyógyuló sebek ellátásban • felvett beteg: általános állapot, kísérőbetegség alapján (ASA-kritériumok); • műszeres diagnosztika: ami járó betegként nem végezhető (pl. katéteres angiográfia, vérzékeny beteg); • sebellátás: nekrektomia/nekrotomia(altatásban), abscessus ellátása (feltárás), súlyos infekció esetén (iv. antibiotikum); • sebkezelő szerek felírása (javaslat háziorvosnak, házi ápolásnak); • folyamatos állapot-ellenőrzés, állapotfelmérés – állapotnak megfelelő döntés • kompressziós pólya alkalmazásának ellenőrzése; • ödémamentesítő kezelés: manuális nyirokdrenázs, értorna betanítása; • kezelés megtanítása a betegnek/hozzátartozónak; • kontroll/gondozás megszervezése; • dokumentáció
Rehabilitációs intézet feladata a nem gyógyuló sebek ellátásában • sebellátás: az orvos (szakorvos) írásbeli utasítása alapján; • a beteg korának és állapotának megfelelő gyógytorna, fizioterápia előírása, begyakorlása • a szükségesnek itélt tehermentesítő segédeszköz biztosítása
Idősotthon, szociális otthon feladata a nem gyógyuló sebek ellátásában • sebellátás: az orvos (szakorvos) írásbeli utasítása alapján; • infekciókontroll, váladékkontroll, fájdalomkontroll; • az előírt testmozgás biztosítása; • folyamatos állapot-ellenőrzés – állapotnak megfelelő döntés (pl. orbánc, láz, vérzés, phlebitis); • állapotváltozás esetén újabb orvosi vizsgálat, tanácsadás; • dokumentáció;
forras: http://www.dermall.hu/images/pdf/ajanlas/209-1-Sebkezeles-iranyelv-2012-december.pdf