Injekciós visszér kezelés
A sclerotherapia lényege az endothelium gyulladását és következményes elzáródását okozó kémiai anyag oldat vagy hab formájában az inkompetens vénákba történő injekciózása. Polidocanol vagy nátrium tetradecyl szulfát gyakran alkalmazott hatóanyagok, melyek javasolt koncentrációja a kezelni kívánt véna átmérőjével növekszik. Lidocainnal keverhetőek a fájdalom csökkentésére. Beavatkozás utáni kompresszió a kezelés integráns részét képezi.
Fekély képződés, elszíneződés, trombózis képződés előfordulhat a sclerotherápia szövődményeként. Neurológiai tünetek, látási zavarok, migrain, stroke szintén előfordulhat.
Cochrane review szerint a scerotherápia egyszerű, gyors és költséghatékony módszer ellenben 6 év alatt közel 90%-os a kiújulás és emiatt gyakran további kezelésekre van szükség.
Ugyanakkor főtörzs rendellenesség nélküli, izolált vénatágulatok jó eredménnyel kezelhetőek sclerotherápiával. Sebészi kezelés utáni visszér kiújulás kezelése a másik indikáció, amiben jó eredményekkel alkalmazható.
A hab sclerotherápia injekció beadása duplex ultrahang célzással történik általában (UGFS). Adjuváns kezelésként alkalmazható főtörzs endovasculáris thermal abláció (EVTA) vagy saphena magna magas ligatura (HL) után a mellékág varicositas vagy műtét utáni kiújulás kezelésére. 5-7 mm-es véna átmérő felett nagyobb a kiújulás esélye.
Endovasculáris visszér kezelés
Az endovasculáris technikák minimál invazív alternatívái a főtörzs inkompetencia hagyományos sebészi kezelésének. Azokban az országokban, ahol az endovasculáris eszközök árát ki tudják fizetni döntően ezekkel a módszerekkel kezelik a főtörzs varicositast.
A két leggyakrabban alkalmazott módszer az endovasculáris laser abláció (EVLA) és a endovasculáris rádiófrekvenciás abláció (RFA). Új technikának számít még a cyanoakrylát ragasztó.
Az EVTA technikákhoz tumescent folyadék injekciózására van szükség a target véna körül, a perivénás szövetek hő védelme céljából. A folyadék infiltráció véna spasmust, külső kompressziót is okoz, mely előnyös a EVTA hatás elérése céljából.
Minden EVTA módszer technika kivitelezése hasonló. 1-2 cm-rel a SFJ alatt ultrahang vezérelt katéter bevezetés, majd folyadék infiltráció a főtörzs körül. Bikarbonáttal és epinephrinnel kevert nagy hígítású helyi érzéstelenítőt alkalmaznak erre a célra. Fontos a főtörzs kiürítése, amennyire lehet Trendelenburg helyzetben.
Az EVTA technikák 1 éves eredménye a hagyományos HL műtéttel összemérhető.
Trombózis profilaxis high-risk betegeknek rendelhető.
Egyebekben EVTA beavatkozás ambuláns körülmények között végezhető infiltrációs helyi érzéstelenítésben. Kevesebb műtét utáni fájdalom, bevérzés és gyorsabb munkába való visszatérés jellemzi az EVTA kezelést a hagyományos HL-el szemben.
Műtéti szövődmények 7% felületes trombózis, < 1% bőr hőkárosodás, 5% bevérzés, hiperpigmentáció, 1-2% zsibbadás, 0-7% bevérzés. A RFA kezelést követően 2,3-szor gyakrabban fordul elő felületes trombózis, mint hagyományos műtéti kezelés után.
Technikai újítások: RFA (ClosureFast katéter, Medtronic) után kisebb a postoperatív fájdalom és bevérzés a laser kezeléssel összehasonlítva. A korábbi bare fibre után új lézer katéter végződés kialakítást fejlesztettek ki az energia denzitás csökkentésére.
Az EVTA sikerének záloga: a megfelelő katéter behelyezés, tumescent infiltráció, precíz katéter visszahúzás, a véna kiürítése Trendelenburg helyzettel.
A small saphenous vein (SSV) EVTA kezeléshez a katéter bevezetésének helye ne legyen distálisabban a lábszár középső részénél. SSV inkompetencia kezelésében az UGFS alternatívájaként ajánlható a EVTA vagy hagyományos sebészi kezelésnek.
GSV HL után gyakoribb volt a neovascularisatio, ha az intima szabadon maradt.
Hagyományos visszérműtét
HL/S jobb eredményei voltak, mint a HL önmagában. HL nélküli stripping is jó eredményeket ad. Az EVTA vagy UGFS eredményei összemérhetőek a HL/S-el. Jelenleg HL/S csak akkor ajánlható főtörzs inkompetencia kezelésére, ha EVTA módszerek nem állnak rendelkezésre, ekkor azonban a HL/S eredményei nem rosszabbak, csak a fájdalom és szövődmény profil szerényebb.
Phlebectomia adjuváns procedúrának tekinthető a főtörzs kezelés mellett és szignifikánsan jobb eredményekhez vezet, mint a folyadék sclerotherápia és kompresszió.
DUS vizsgálatok szerint az esetek > 50%-ában a terminális SFJ billentyű kompetens lehet főtörzs reflux fennállása esetén. A mellékág varicostás phlebectomiával vagy sclerotherápiával történő kezelése után a főtörzs reflux csökkenéséről számoltak be.
Visszér betegség műtét utáni kiújulása
Visszér kiújulás definíciója (REVAS consensus meeting): korábban visszér betegség miatt operált alsó végtagon található véna tágulat, mely lehet valódi kiújulás, residuális vagy a betegség progressziója miatt újonnan létrejött (de novo) visszér tágulat. A kiújulás megállapítható klinikai kritériumok vagy DUS vizsgálat alapján.
A visszér kiújulás hátterében az esetek 47%-ban inkompetens SFJ billentyű, 75%-ban inkompetens perforátorok, 17%-ban hasi vagy medence reflux volt kimutatható DUS vizsgálattal.
A terhesség egy lényeges etiológiai tényező, hiszen ösztrogén és progeszteron receptorok találhatók a vénafalban. DVT következtében létrejött obstrukció szintén jelentős kiújulási tényező.
Evidencia bizonyítja a GSV stripping/abláció után kevesebb a kiújulás (25%), mint a HL után önmagában (43%) 2 éves követés során.
A visszér betegség kiújulásának 3 fő oka: 1, technikai (10%pont) (rossz műtéti technika vagy műtéti tervezés), 2. neovascularizáció (13%pont), 3. alap betegség progressziója (15%pont)(összesen 43% 2 év alatt).
Elégtelen térd alatti GSV szakasz lehet kiújulás oka, de ennek a szakasznak a kezelésénél mérlegelni kell a zsibbadás és a saphenus ideg sérülésének fokozott kockázatát.
Reoperáció eredményei általában szerényebbek, ezért főként minimál invazív módszerek (EVTA, UGFS, phlebectomia) mérlegelendőek (IIa B). Lágyékhajlat vagy térdhajlat feltárás nem, vagy csak szelektált esetekben jön szóba (III B).
Forrás: Management of Chronic Venous Disease. Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 49, 678-737