Vénás tromboembóliák előfordulásának csökkentése és kezelése

Definíció

A mélyvénás trombózis az alsó végtagokon mélyen, az izomokban elhelyezkedő vénákban kialakuló vérrög képződést jelent. Az így kialakult vérrögök helyüket elhagyva, a véráram útján a tüdőkbe kerülve – akár halálos kimenetelű – tüdőembóliát (PE) okozhatnak. Ezeket a kóros folyamatokat nevezzük együtt vénás tromboembóliának (VTE).

VTE pathofiziológiai alapja

Virchow tiász: véráramlás lelassulása, kóros véralvadási tényezők, érfalbetegségei.

A VTE szövődményei

Halálozás, postthrombotikus szindróma (PTS) és a pulmonális hypertensio (PH).

VTE jelentősége

Az érbetegségeken belül a vénás thromboembolia (VTE) jelentős gyakoriságú, incidenciáját és prevalenciáját nehéz pontosan meghatározni, mert sokszor tünetmentesen zajlik és csak kései következményeivel (PTS, PH) találkozunk. A nagyobb felmérések szerint a kórkép éves incidenciája 90-130/100 000 lakosra tehető, amely szám 45-50 éves kortól exponenciálisan nő. Számottevő az ismétlődési hajlam, az első epizódot 5 éven belül 24 %-os, 8 éven belül 30 %-os gyakorisággal követi az újabb. Bár az első VTE gyakoriságában – a teljes lakosságra vetítve – nincs lényeges különbség a nemek közt, a kórkép fiatalabb életkorban, nőkben, idősebb korban pedig férfiakban fordul elő gyakrabban. Az előzőek mellett a VTE kiemelt jelentőségét nagy mortalitása is alátámasztja, amely a diagnózis felállítását követő héten, tüdőembolia esetén, akár a betegek negyedét is érintheti. Hazánkban a VTE halálozása 100 000 lakosra vonatkoztatva 10 fő, ami 3-10-szer nagyobb az Európai Únió országaihoz viszonyítva.

A VTE kockázati tényezői

(1) örökletes véralvadási zavarok megléte vagy hiánya, (2) társbetegségei (3) általános állapotát befolyásoló egyéb tényezők. Míg az (1) pont alatti zavar – ha van – egész életen át fennáll, addig a (2) és (3) pontba tartozók rendszerint átmenetiek. A beavatkozás, esemény (műtét, trauma stb.) thrombogenitásának mértékét annak indikációja, jellege, nagysága, időtartama, az esetleges szövődmények hiánya vagy fellépte határozza meg.

Veleszületett trombózis hajlam – thrombophilia

A thrombosis kialakulására való fokozott hajlam, aminek hátterében genetikai vagy szerzett tényezők és azok kombinációjának hatása áll.

Veleszületett thrombophiliára kell gondolni: ha a VTE 45-50 év alatt jelentkezik, ismétlődik, szokatlan helyen (pl. visceralis vagy agyi erekben) lép fel, a családban halmozódik, valamint habituális abortus, kumarin okozta bőrnekrózis esetén. 

Egy adott személy aktuális thrombosis kockázata a belső (prediszponáló) és a külső (szituációs) tényezők együttes eredője. A VTE kockázat szűrés legfontosabb eleme a kellő alapossággal és részletességgel felvett saját, ill. családi kórelőzmény. Thrombophilia irányú laboratóriumi kivizsgálást elsősorban azokban az esetekben kell végezni, amikor a kórelőzmény veleszületett thrombosis hajlam gyanúját veti fel. Thrombophilia irányú laboratóriumi kivizsgálás indokolt továbbá az ismert thrombophiliások tünetmentes gyermekeinél pubertásban; az igen fiatal thrombosisosok testvéreinél azonban már akár gyermekkorban is.

Thrombophilia irányú laboratóriumi kivizsgálást tehát nem indokolt szűrés-szerűen végezni minden elektív műtéti beavatkozás, orális fogamzásgátló felírása, valamint tervezett terhesség előtt. 

Igazolt vénás thrombosis markernek számítanak, és vizsgálatuk ajánlott: az antitrombin, PC, PS, FV(Leiden), FII20210A, APC rezisztencia, dysfibrinogenaemia, hyperhomocysteinaemia, emelkedett FVIII aktivitás és a lupus anticoagulans (LA)/ anticardiolipin antitestek (ACA).

Igazolt artériás thrombosis markernek számítanak és vizsgálatuk ajánlott: a FV(Leiden), FII20210A, dysfibrinogenaemia, hyperhomocysteinaemia, emelkedett FVIII aktivitás, LA és ACA.

Akut thrombosisban szenvedő betegél ne végezzünk kivizsgálást, legalább 3 hónapot (esetenként többet) várni kell a mintavétellel. Antikoagulans kezelés alatt álló betegek esetében sem célszerű kivizsgálást végezni. Olyan esetekben, amikor az antikoaguláns kezelés még nem elhagyható, akkor a vizsgálat idejére célszerű kis molekulasulyú heparin kezelésre állítani a beteget. 

A thrombophilia szerzett formái – kockázati tényezői

Számos esetben, illetve megbetegedés és/vagy beavatkozás során kell számolni. Ilyenek, 

A gyulladások, fertőzések nagy része szerzett APC rezisztenciát és/vagy emelkedett FVIII szintet, a sérülések szöveti faktor (TF) felszabadulást okozhatnak, tehát ugyancsak thrombosis készséggel járnak. A thrombosis hajlamot további tényezők is fokozzák:

„Kis műtét” tehát általában minden olyan beavatkozás, amihez nincs altatásra és anesztézia jelenlétére szükség és nem kerül testüreg megnyitására sor, 30 percnél rövidebb.

VTE lehet nephrosis szindróma első megnyilvánulása is, minden VTE beteg esetében indokolt a vizelet (proteinuria) vizsgálata.

Diagnosztika

MVT klinikai gyanúja esetén elvégzendő: D-dimer meghatározás + (color) duplex ultrahang lineáris és convex fejjel (CD) történő vizsgálata. Ha a CD pozitív akkor is kezelni kezdjük a beteget, ha a D-dimer negatív; ha csak a D-dimer pozitív, a CD viszont az egész vénás rendszer területén megbízhatóan negatív, nem szükséges kezelni.

PE klinikai gyanúja esetén (fájdalom, dyspnoe, tachycardia, tacyhapnoe, vérköpés stb.) elvégzendő: embolia forrás keresése (CD) + multislice (többszeletes)-CT (ms-CT) vagy kombinált (perfúziós és inhalációs; V/Q) tüdő scintigraphia (jó minőségű, negatív mellkasfelvétel esetén elegendő lehet önmagában a perfúziós scintigraphia is) + D-dimer, ill. lehetőség szerint transthoracalis (TTE), esetenként transoesophagealis (TEE) echocardiographia. Bármelyik képalkotó pozitivitása esetén az antikoaguláns kezelés elindítandó. 

Kiegészítő (megerősítő) információt nyújt az EKG-n megjelenő jobb szívfél terhelés; a vérgázanalízissel észlelt pO2 csökkenés. (Általában csökken a pCO2 is, masszív PE esetén azonban emelkedhet is!). 

• ms-CT adta információ teljes értékéhez kontrasztanyag adása szükséges.

• D-dimer: többféle D-dimer meghatározás van forgalomban, az ún. nagyon érzékeny tesztek szenzitivitása közel 100 %, ezért negatív előjelző értéke nagy, viszont a specificitása kicsi pl. terhesség, tüdőgyulladás, daganatos betegség esetén is pozitív lehet.

Mivel a D-dimer a VTE fellépte után néhány nappal negatívvá válhat, ha bármelyik képalkotóval igazolható a thrombosis, kezelés szükséges. A közepes-nagy érzékenységű D-dimer tesztek szenzitivitása 85-98 %, negativitásuk azonban nem elégséges a VTE kizárására.

Kezelés

VTE kezelésének első lépcsője a megelőzés. Speciális aspektusa a VTE gyógyszeres kockázatcsökkentésének ill. kezelésének az, hogy a véralvadás fiziológiás folyamatát a vérzékenység irányába tolja el. Szélsőséges esetben a VTE kezelés vérzést ill. elvérzést okozó kockázatát kell mérlegelni a tromboembóliás események bekövetkezésének kockázatával szemben.

Ennek a mérlegelésnek a speciális esete, amikor valaki vérhígító kezelésen van és műtéti beavatkozásra vagy bármilyen invazív beavatkozásra van szüksége.

A gyógyszeres megelőzés alkalmazásának időszakos esete az átmenetileg emelkedett trombózis kockázat csökkentése pl. műtéti beavatkozások, kórházi kezelés kapcsán.

 A VTE kezelésének célja a járulékos vérrögképződés minimalizálása, a tüdőembólia kockázatának csökkentése és a vérrög által elzárt ér újbóli átjárhatóságát szolgáló folyamatok támogatása.

A trombózis látrejöttéért felelős mechanizmusok tisztázása után másodlagos megelőzés – további tromboembóliás történések megelőzése – a kezelés célja.

A kezelés befejezése és a másodlagos megelőzés megkezdése közötti időhatár nem éles.

Általános életmódbeli (bő folyadékfogyasztás, immobilizáció kerülése, alapbetegségek, hajlamosító tényezők optimalizálása), mechanikus (kompressziós harisnya és intermittáló pneumatikus kompresszió alkalmazása) és gyógyszeres kezelési lehetőségeket ismerünk.

Két fő gyógyszeres kezelési lehetőség a vérlemezke gátló és az injekciós vagy tablettás vérhígító kezelés.

A thromboemboliák megelőzésének és kezelésének fizikai és gyógyszeres lehetőségei, ellenjavallatai, mellékhatásai

Fizikális módszerek

Segítségükkel a vénás áramlás sebességét növelve gátoljuk a thrombosis képződést.

Mobilizálás, a végtag mozgatása

A legegyszerűbb, természetes thrombosis megelőzés. Fekvő betegben is alkalmazható, pl. a lábfejek passzív mozgatása révén. Ezek mellett ide tartozik fekvő betegben a láb emelése a szívmagasságig (20 fokig), ami már kialakult thrombosis esetén természetesen nem javallt. 

Kompressziós grádiens harisnya (GCS) Általában az alsó végtagon alkalmazzák. Önmagában az antikoaguláns kezelés ellenjavallatakor jön szóba. Kombinálva az antikoaguláns kezeléssel azonban lényegében majdnem mindig alkalmazható. Kivétel pl. lokális fertőzések, sérülés, perifériás artériás véráramlási zavar, túlságosan vastag láb, nyirok-oedema stb. esetén. Postthrombotikus szindróma megelőzésére tartós profilaxisként is ajánlott. Általában 18 Hgmm a boka körüli grádiens. Hátránya, hogy esetenként szorítja beteg lábát, illetve meleg időben kényelmetlen. Fontos a megfelelő méret (térd, combtő, harisnyanadrág) és fokozat (II-es) kiválasztása.

Intermittáló pneumatikus komresszió (IPC) Az IPC készülékek 1, illetve 3 kamrásak, elsősorban immobilizált betegekben, alsó végtagi thrombosis megelőzésére jönnek szóba. Ritmusosan kb. 45 Hgmm nyomásra fújódnak fel, majd leengednek. Önmagukban vérzésveszély esetén, gyógyszeres antikoaguláns kezeléssel kombinálva közepes és nagy kockázatú csoportokban használják. Alkalmazásuk ellenjavallt szívelégtelenségben, erysipelasban, neuropathiákban, sérült végtagon és malignus hypertensio egyidejű fennálltakor.

Vena cava inferior szűrő

Tüdő embolia megelőzésére szolgál. Nagy kockázatú, sebészi betegcsoportban, ritkán és ideiglenesen alkalmazzák, nem-sebészi betegekben csak esetenként, ha a nagy embolia veszély ellenére is ellenjavallt az antikoagulálás vagy megfelelőnek tűnő alvadásgátlás mellett ismételt embolia lépett fel.

Kis molekulatömegű heparinok (LMWH)

Frakcionált heparinok, különböző, átlagosan 4-6000 kD molekulatömeggel. Elsősorban a FXa-t gátolják, kisebb mértékben az AT-ra is hatnak. A vesén keresztül választódnak ki, ezért veseelégtelenségben csak nagyon óvatosan adható.

FXa gátlók, NOACs (Novel Oral Anticoagulants) direct inhibitors of factor Xa

K vitamin antagonisták (VKA)

A különféle kumarin származékokban (warfarin, dikumarin, phenprokumon stb.) közös a K-vitamin függő faktorok (FII, VII, IX, X) gátlása és a hatása kifejlődésének késleltetett volta. Terhességben főként az első és az utolsó trimeszterben nem javalltak.

A VKA kezelés ellenjavallatai

• Egy hónapon belül lezajlott agyvérzés, nagy vérzéses kockázattal járó intracraniális vagy spinális laesio.

• Aktív vérzés: több mint 2 egység transzfúzió 24 óra alatt

• Krónikus, klinikailag szignifikánsan mérhető vérzés > 48 óra

Relatív ellenjavallat

o thrombocytopenia (thrombocytaszám < 50 G/l)

• Súlyos thrombocyta működési zavar

• Közelmúltban történt magas vérzéses kockázattal járó nagy műtét

• Alvadási zavar (csökkent alvadási faktor; megnyúlt PT vagy APTI (a LA kizárása után)

• Spinalis anesztézia/lumbalpunkció

• Gyakori elesés

• Terhesség 1. és 3. trimesztere

Gyógyszeres VTE profilaxis javallatai

Immobilitás1 vagy csökkent mobilitás + az alábbiak közül 1-nek megléte:

o életkor ( > 70 év)

• Szerzett thrombophilia:

o korábbi VTE

o elhízás (BMI>30 kg/m2),

o nephrosis,

o aktív malignus betegség

o krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD)

o gyulladásos bélbetegségek,

o sepsis,

o pangásos szívelégtelenség,

o antiphospholipid szindr. hyperhomocysteinaemia,

o kiterjedt varicositas.

VTE megelőzésével kapcsolatos szempontok

Felületes visszér (varix) műtétek során, ha egyéb thrombosis kockázati tényező nincs, elegendő a korai mobilizálás és a mechanikai megelőzés. 

A nagyobb hasi műtétek során korábbi tanulmányokban a MVT előfordulása 15-40 %-között mozgott, amely fizikális és gyógyszeres profilaxissal kb. 5 %-ra csökkent. 

Kis műtétek, beavatkozások esetén, ha a beteg kis kockázati csoportba tartozik, (vagyis a beavatkozáson kívül nincs egyéb kockázati tényezője), elegendő a műtét utáni korai mobilizálás (1A). 

Egyéb, a műtéttől független kockázati tényezők megléte esetén gyógyszeres megelőzés is szükséges (1A). 

Nagy műtétek során, függetlenül attól, hogy jó- vagy rosszindulatú kórkép miatt történik a beavatkozás, mind a közepes, mind a nagy kockázati csoportba tartozó betegeknél gyógyszeres VTE profilaxist kell alkalmazni (1A), amely kiegészíthető mechanikai védelemmel. 

Nagy vérzésveszély esetén a profilaxis a műtét után is indítható. 

Különösen nagy VTE kockázat (egyidejűleg több kockázati tényező) esetén, a gyógyszeres megelőzést mechanikai (pl. megfelelő kompressziót biztosító harisnya; GCS) védelemmel is ki kell egészíteni. 

Nagy vérzésveszély esetén, ha az antithrombotikus gyógyszerek adása ellenjavallt a mechanikai megelőzés önmagában alkalmazandó (1A), a veszély elmúltával viszont vagy a gyógyszeres megelőzésre kell áttérni vagy a mechanikai módszereket azzal kiegészíteni (1C).

Kezdete: műtét előtti este vagy 2 órával előtte. Időtartama: közepes kockázat, ill. nagy műtét esetén általában a kórházból történő elbocsátásig (1A), különösen nagy thrombosis veszély fennálltakor (pl. onkológiai műtétek kapcsán, ill., ha a betegnek már volt megelőzően VTE-ja) általában legalább 28 napig kell alkalmazni (2A), azonban korai stádiumú testfelszíni tumorok (pl. korai emlőrák szektorális kimetszése után) kezelésekor, valamint inoperabilis esetekben, a kockázat és a várható előny mérlegelése alapján a javasolt időtartamtól el lehet térni.

Alsó végtagi műtétek, sérülések

A nagy csöves csontok műtétei, gipszrögzítése esetén gyógyszeres profilaxis (2A) javasolt, amelyet a gipszlevételt követő egy hétig kell alkalmazni. Gipszkötésben a teljes terheléssel való járás nagyban csökkenti a thrombosis rizikót. A törések gipsz nélküli kezelése és mozgásstabil műtéti rögzítése esetén a részterhelés eléréséig kell profilaxist alkalmazni.

Felső végtagi műtétek, sérülések

Egyéb thrombosis kockázati tényezők híján elegendő a korai mobilizálás, a nagy csöves csontok, a vállizület és a könyökizület műtéteinél, a rögzítés módja (gipsz), illetve az egyéb kockázati tényezők figyelembevételével (pl. daganat, idősebb életkor, nagyobb trauma) azonban esetenként szükséges lehet a gyógyszeres megelőzés (2A). A profilaxist teljes rögzítés esetén a rögzítés megszűntetése után 1 hétig, egyébként a felső végtagi- és vállizületi mozgatás/torna megkezdéséig kell folytatni.

Traumatológia

Különösen fontos a traumatológiában a thrombosis megelőzésének hármas stratégiája: 1. Terhelés-, de legalább mozgásstabil törésrögzítés. Gipszrögzítés kerülése (ha mégis alkalmazzák, LMWH prophylaxis adása javallt, az alkalmazási előirat szerinti dózisban). 2. Funkcionális kezelés és a keringést segítő biomechanikai módszerek alkalmazása. 3. Gyógyszeres profilaxis.

Minden polytraumatizát betegen, illetve nagyobb traumát követően indokolt a gyógyszeres thrombosis profilaxis (1A), ha a sérült nem vérzik vagy, ha a vérzés veszélye nem jelentős.

Koponya, agysérülés nyilvánvaló vérzés nélkül, haránt-lézióval járó gerincsérülés, szakított sebek, belső szervek zúzódása (tüdő, lép, máj, vese), medencetöréssel szövődött retroperitoneális haematoma önmagában nem ellenjavallatai az alvadásgátlásnak.

Neurológia

Az első 72 órában antikoaguláns kezelést nem alkalmazunk. A legfontosabb, hogy CT segítségével eldöntsük ischaemiás vagy vérzéses stroke-ról van-e szó. Stroke-ban rutinszerű antikoagulans kezelés nem ajánlott. 

Perifériás idegblokádok vonatkozásában az alábbiakat érdemes kiemelni:

Az idegfonatban keletkező haematoma distálisan átmenetileg teljes léziót okozhat, maradványtünetként paresthesia, deafferentációs típusú fájdalom maradhat vissza. Ezzel együtt a perifériás idegblokádok biztonságosabbak, mint a neuroaxiális technikák (haematoma valószínűsége: perifériás idegblokád < spinális érzéstelenítés < epidurális érzéstelenítés)

Pitvari fibrillációban a VTE kockázat mértékének és a profilaxis szükségességének megítélésében segít az ún. CHADS2 pontrendszer. Ennek elemei: Congestive heart failure + Hypertension + Age + Diabetes + prior transient ischaemic attack or Stroke, vagyis: pangásos szívelégtelenség: 1 pont – magas vérnyomás: 1 pont – kor > 75 év: 1 pont – diabetes: 1 pont – stroke: 2 pont. Ennek alapján pitvari fibrillációban: „0” score = ASA; „1” = ASA vagy kumarin; „2”= kumarin profilaxist indikál.

Aktív tumoros betegekben a VTE gyakori és potenciálisan letális megbetegedés. Kockázata az átlagos népességhez viszonyítva mintegy 6-7-szeres. A betegek 15-20 %-ánál alakul ki VTE, amelyben 9 %-uk meghal. Különösen magas a VTE mortalitása a hospitalizált tumoros betegek körében, minden 7. beteg ebben hal meg. A VTE évenkénti recidívája 21 % és kezelése során 12 %-ban következik be súlyos vérzéses szövődmény.

A háziorvos a kórházban elkezdett profiaxist, a kibocsátó intézmény javaslatának megfelelően otthon folytassa. Amennyiben az elbocsátó zárójelentésen nem szerepel a profilaxis időtartamára utalás, iránymutatónak tekinthető a műtét időpontjától számítva csípő- és hasi daganat miatt végzett műtétek eseten a 28-35 nap, térdműtétek esetén a 11-14 nap, mely időtartamok, indikáció esetén hosszabbíthatók. Otthoni kezelés során, ha a beteg nem kerül kórházi felvételre, de legalább közepes kockázati körülményei fennállnak (pl. gipszrögzítést követően hazabocsátott balesetet szenvedett személy, idős, keveset mozgó egyén tüdőgyulladással, szívelégtelenség stb.), az esetleges ellenjavallatok mérlegelése után a thrombosis profilaxist el kell kezdeni. Fontos, hogy mind az indikációk, mind az esetleges relatív ellenjavallatok valamint a beteg (szükség esetén a hozzátartozó) felvilágosítása a profilaxis indokáról, elmaradásának veszélyeiről, illetve az antikoagulálás esetleges mellékhatásairól a kórtörténetben (ambuláns naplóban) pontosan rögzítve legyenek. A thrombosis kezelés és megelőzés általános szabályai az otthoni körülmények között is feltétlenül betartandók (rendszeres ellenőrzés, INR ismeretében az oralis antikoaguláns adagjának módosítása, LMWH-k esetén kezdeti, ill. 5. napon thrombocyta számolás stb.). Amennyiben a VTE diagnózisának alapos gyanúja felmerül, s annak alapján a beteg intézménybe, eszközös vizsgálatra (CD, CT, labor stb.) beküldése szükséges, a szállítás idejére a háziorvosnak gondoskodnia kell a – körülmények mérlegelése alapján – elvárható legmegfelelőbb ellátásról (immobilizáció, sürgősségi bejuttatás, LMWH indítás).

Utazási és egyéb tartós üléssel kapcsolatos thrombosis megelőzése

VTE tartós ülés (pl. komputerezők, utazás) során is felléphet. Különösen a >6-8 h-t meghaladó, szűk helyen (pl. repülők ún. „economy” osztályán) ülők vannak kitéve a veszélynek. Ez utóbbi esetben a mozgáshiányhoz, kényszertartáshoz társul az alacsony páratartalom, a hypobarikus hypoxia is. Thrombosis profilaxis: amennyiben az utazónak nincs ismert thrombophiliája, vagyis csak maga az utazás időtartam és módja a kockázat (kis kockázati csoport), elegendő az alapmegelőzés (időnkénti járkálás, mozgásgyakorlatok, szoros ruhák kerülése), bő folyadék bevitel (1C). Amennyiben az utazónak egyéb kockázati tényezői is vannak (idős életkor, nagy túlsúly, aktív daganatos betegség, megelőző VTE stb.) attól függően, hogy a thrombosis kockázat alapján a közepes vagy a nagy kockázati csoportba kerül, ajánlott a fentieken túlmenően fizikai (GCS, legkevesebb 10-20 Hgmm, CVI-ben 20-40 Hgmm kompresszió) és – a közepes kockázati csoportban egyéni megítélés alapján a nagy kockázati csoportban ellenjavallat híjján kötelező jelleggel – gyógyszeres megelőzés (LMWH nagy kockázati adagban vagy fondaparinux) ajánlott 2 órával az utazás megkezdése előtt (2B).

Aszpirin, utazási VTE megelőzésére nem ajánlott (1B).

A VTE veszélyével számolni fekvőbeteg intézményben ápoltak, daganatos betegek, hormonális fogamzásgátlót szedők, idősek, műtéten, stroke-on, koszorúér történésen átesetteknél stb.

Irányelvként megfogalmazható: kis kockázat esetén általános; közepes- és nagy kockázat esetén általános + gyógyszeres; fokozott vérzésveszély esetén általános + mechanikai; nagy kockázat esetén általános + mechanikai + gyógyszeres megelőzés alkalmazandó.

Egyéni kockázatbecslés alapján, ha a beteg bármilyen okból az ún. közepes vagy nagy thrombosis kockázati csoportba kerül, a gyógyszeres és/vagy a mechanikai megelőzést azonnal el kell kezdeni.

Hol történjen a VTE kezelése?

Térd feletti mélyvénás trombózis (MVT), illetve PE minden esetében törekedni kell az intézeti ellátásra. 

VTE etiológiájának tisztázása

Igazolt VTE-t követően thrombophilia szűrést kell végezni, a beteg kora és az esetleges társbetegségek figyelembe vételével.

Kezelés megkezdésének ideje

Igazolt VTE vagy annak alapos gyanúja esetén, amennyiben nincs abszolút ellenjavallat, illetve amíg az megbízhatóan ki nem zárható, az antikoaguláns (elsősorban LMWH, esetenként UFH) kezelés azonnal elindítandó, majd – megfelelő átfedéssel – oralis antikoaguláns adásával folytatandó.

VTE-t követően ún. másodlagos megelőzés szükséges, amelynek időtartama az ismételt thrombosis és az esetleges ellenjavallatok kockázatának időről-időre történő elemzése alapján, egyéni döntés függvénye.

A beteget, illetve adott esetben gondozóját a VTE kockázat mértékéről, a profilaxis szükségességéről, mellékhatásairól, kényelmetlenségeiről, valamint elmaradásának veszélyeiről részletesen tájékoztatni kell.

A vénás thromboembolia (VTE) kezelése alapvetően belgyógyászati feladat

A VTE nagy ismétlődési hajlama, a PE kialakulásának veszélye, a kezelés nélkül, ill. elégtelen kezelés esetén bekövetkező súlyos, nemritkán halálos szövődmény miatt feltétlenül kezelendő. A terápia céljai: megelőzni a thrombus terjedését, a korai, ill. kései recidívát, a PE, a PTS kialakulását. A VTE kezelése alapvetően belgyógyászati feladat. A diagnózisnak objektív eljárásokon kell alapulnia, de nem késleltetheti a kezelés elkezdését. A kezelés elsődleges eszköze a hatásos adagban, időben elkezdett és kellő ideig folytatott alvadásgátlás. A PTS megelőzésében emellett a korán elkezdett, megfelelő minőségű mechanikai megelőzésnek (GCS, IPC) van szerepe. Rugalmas pólya („fásli”), mint a PTS megelőzés eszköze, kerülendő. A diagnózis felállításával egyidőben szükséges a vérkép, a máj- és vesefunkciók, az ún. alap haemostasis vizsgálatok (PI, APTI, TI) elvégzése.

A mély véna thrombosis akut szakaszának ellátása

Antikoagulálás

A parenteralis antikoagulálást a MVT egyértelmű igazolódása (1A) vagy alapos gyanúja (1C) esetén azonnal el kell kezdeni, elsőként lehetőség szerint sc LMWH választandó. 

A thrombolytikus kezelés

Vena cava filter

Magasra terjedő alsó végtagi és iliocavalis thrombus esetén, ha a nagy vérzésveszély miatt az antikoagulálás kontraindikált (1C) vagy megfelelő antikoagulálás mellett ismételt PE lép fel (2C) v.cava filter behelyezése javasolt. Amennyiben az ellenjavallat (vérzésveszély) megszűnt az antikoagulálást a v. cava inferior szűrővel rendelkező betegekben is el kell indítani (1C). 

Otthoni, kórházi kezelés, immobilizáció

A MVT betegek kezelésének indítása a magasra terjedő formákban intézeti keretek között kezelendők, biztosan térd alatti thrombosisok esetén az ambuláns kezelés mérlegelhető. Ha a beteg állapota engedi, törekedni kell a lehető legkorábbi mobilizálásra (1A). Amennyiben a beteg nem hajlandó a kórházi felvételt elfogadni, ill. kórházba menni, a kezelést – háziorvosának – kell haladéktalanul megkezdenie. A MVT és/vagy PE diagnózisának alátámasztására a megfelelő diagnosztikai protokollt a tartós kezelés indikálása előtt azonban mindenképpen be kell tartani.

Ez esetben is törekedni kell az induláskor, ill. a 4-5. napon a thrombocyta szám meghatározására. Az immobilizáció időtartama a heparin hatás kifejlődése után általában nem szükséges (distalis, térd alatti thrombus esetén néhány óra) magasra terjedő thrombus esetén 1-3 nap, abban az esetben, ha a megfelelő kompressziós kezelés a végtagon biztosított. 

Ha a tartós VKA kezelés ellenjavallt, LMWH kezelés folytatandó 3-6 hónapig. Amennyiben a beteg alkalmas a tartós, oralis antikoaguláns kezelésre az egyidejű VKA az első vagy a második napon elindítandó. 

MVT-t követően az antikoaguláns kezelést legalább 3-6 hónapig folytatni kell. Ezt követően elemezni kell a további antikoagulálás nyújtotta előnyöket (recidíva megelőzése, krónikus vénás elégtelenség mértékének csökkentése) és veszélyeket, hátrányokat (vérzés, fokozott vérzésveszély, rendszeres gyógyszerszedés, laborkontroll stb.) és minden beteg esetében egyéni döntést hozni (1C)!

A másodlagos antikoaguláns profilaxis időtartama

3-6 hónapig elegendő folytatni az antikoagulálást (1A): Átmeneti, jól azonosítható kockázati tényező váltotta ki, ill. volt a MVT-t megelőző egy hónapon belül, mint pl.

• Nagy kockázati tényezők: műtét, gipszkötés, kórházi felvétel

• Kis kockázati tényezők: ösztrogén tartalmú gyógyszer, terhesség, 8 órát meghaladó ülő utazás, első thrombosis epizód, ill.

• Izolált térd alatti thrombosis esetén, akkor is, a fenti ideig kell folytatni az antikoagulálást, ha idiopathiás volt (2B)

Tartós antikoagulálás szükséges, ha 6 hó elteltével az elemzés során az ismételt VTE veszélye meghaladja a kezelés okozta hátrányokat. Pl.

• magasra terjedő thrombosis (1A)

• a thrombosist kiváltó ok továbbra is fennáll

• súlyos thrombophilia igazolódik

• elégtelen rekanalizáció

• ismételt thrombosis esetén (1A)

– Cél INR: 2-3, mindvégig (1A)

– Amennyiben a rendszeres ellenőrzés nehézségbe ütközik, alkalmazzunk tartósabban LMWH-t vagy inkább csökkenteni kell a kezelés intenzitását (INR: 1,5-1,9), semmint elhagyni azt (1A)

– Nem javasolt nagyobb intenzitású (INR: 3,1-4,0) kezelésre.

Az oralis antikoaguláns kumarin kezelés rendszeres laboratóriumi ellenőrzése szükséges a kezelés első hathetében két– később, stabil INR esetén négyhetente. 

Krónikus vénás elégtelenség (CVI) és a poszthrombotikus szindróma (PTS)

Oka az alsó végtag vénás keringésének működési zavara, lényege a vénás nyomás tartós emelkedése, amit leggyakrabban MVT-t követő billentyűelégtelenség okoz, a vénás visszafolyás obstrukciójával, vagy anélkül. A kórkép létrejöttében azonban esetenként nyirokelfolyási akadály, vagy az izompumpa elégtelen működése is szerepet játszik. A billentyűelégtelenség és reflux talaján létrejött elsődleges varicositas, valamint az elzáródás (MVT) talaján létrejött szekunder varicositas, végeredményben ugyanolyan tünetegyütteshez vezet: az alsó végtagon oedéma, elsősorban a boka környékén bőrelváltozások, végső soron nehezen gyógyuló lábszárfekély keletkezik. A kórképet a CEAP (klinikum-etiológia-anatómia-patofiziológia) rendszer betük és számok segítségével, klinikai, etiológiai, anatómiai és patofiziológiai szempontból pontosan körülhatárolja. A rendszer legfontosabb eleme a klinikai (C) osztályozás. A konzervatív terápia alapja a vénás torna valamint a kompressziós kezelés rugalmas pólyával, vagy az oedema megszünte után elasztikus harisnyával, a CVI minden formájában, önmagában, vagy más kezelési módszerrel kombinálva (1A). A venoaktív, phlebotrop gyógyszerek támogatják a kezelést (CEAP C2 stádiumtól javasoltak). A lokálisan alkalmazott kenőcsök csökkentik a fájdalmat, a gyulladást, a sérülékeny bőrön át azonban könnyen jön létre kontakt szenzibilizáció.

Az ulcus cruris kezelésében törekedni kell a kiváltó ok megszűntetésére, majd a kompressziós kezelés az elsődleges, a helyi kezelés csak adjuváns. Alapvető a fekély feltisztítása, a nekrotikus elemek, a lepedék eltávolítása, majd a seb tisztántartása, ezt követően pedig a sarjadzás és hámosodás elősegítése a korszerű nedves sebkezelés alapján. A felületes vénás rendszerben kialakult nagy, kanyargós vénákat a megfelelő indikációval végzett korszerű visszérműtétekkel távolítjuk el. A mélyvénákon végzett műtétek érsebészeti feladatot jelentenek. A perforáns elégtelenség akár endoszkópos beavatkozással is megszüntethető. Szklerotizációra elsősorban a teleangiectasiák, reticularis vénák, mellékágak és a műtét után kiújuló kis varixok alkalmasak. A posztthrombotikus szindróma (PTS) megelőzése:

• MVT esetén kompressziós rugalmas harisnya; GCS (boka körüli nyomás: 30-40 Hgmm) viselése indokolt, lehetőleg azonnal megindítva és legalább két évig folytatva, ill. amennyiben posztthrombotikus tünetek vannak meghatározatlan ideig – amennyiben a szakszerű alkalmazás biztosított (1A).

• A PTS kialakulása jelentős mértékben függ attól, hogy az antikoagulálás ideje alatt az INR mennyi ideig és hányszor volt a terápiás tartomány alatt. Ezért is kell törekedni a pontos gyógyszerelésre és a megfelelő INR tartomány folyamatos biztosítására.

A posztthrombotikus szindróma kezelése

• Lábszárfekély nélkül

Súlyos vizenyő esetén intermittáló pneumatikus kompresszió ismételt alkalmazása (2B) Enyhébb vizenyő: rugalmas kompressziós harisnya; GCS (2C)

• Lábszárfekéllyel

A sebellátáson és kompresszión túl, intermittáló pneumatikus kompresszió; IPC (2B) Tartós, terápiarezisztens fekélyek esetén tisztított, mikronizált flavonoid po vagy suledoxid im, majd po adásával egészítendők ki az előzőek.

Thrombophlebitis superficialis kezelése

Konzervatív kezelés

– A bőralatti vénák trauma, infekció következtében létrejött, thrombus-képződéssel járó gyulladása elsősorban az alsó végtagon alakul ki. A folyamat a junkciókon, vagy a perforáns vénákon át a mély vénákra terjedhet, így fennállhat az embólia veszélye, ezért ilyen esetekben angiológiai vagy érsebészeti szakvizsgálat javasolt. Ezen esetekben, ill. a v. saphenofemoralistól távol levő, kis szakaszt érintő gyulladás esetén antikoaguláns kezelésre nincs szükség (1C). A beteget kompressziós kezeléssel mobilizálni kell, a fektetés hiba, hospitalizáció sem szükséges. NSAID készítmények adhatók, a phlebotróp gyógyszerek (diosmin-, hesperidin-, procianid-l, rutosid-tartalmú és a Ca-dobesilát) hatékonysága nehezen bizonyítható, bár adhatók. Helyileg gyulladáscsökkentő kenőcsök, száraz hűtés alkalmazható. Antibiotikum adása csak szeptikus esetben indokolt.

– Elsőként minden esetben a gyógyszeres kezelés választandó a sebészivel szemben (1B), súlyos esetekben mindig történjen érsebészeti konzilium.

– Spontán kialakuló felületes phlebitisekben LMWH 4 hétig adva, nagy kockázatnak megfelelő profilaktikus adagban (2B) megfontolandó.

– Mindig figyelni kell arra is, hogy a perforáns vénákat nem érinti-e a felületes thrombophlebitis, mert az MVT-hez vezethet. Ez esetben a teendők megegyeznek a MVT kezelésével.

visszérműtét
visszérműtét

Sebészi kezelés

– Ha az ascendáló folyamat a v. saphena magna vagy parva beömlését megközelíti crossectomiát kell végezni. (Ez a törzsvéna magas lekötését és átvágását jelenti, közvetlenül a junkciónál, valamennyi oldalág megszakításával együtt.) Rizikófaktor egyidejű fennállása esetén LMWH adása indokolt, profilaktikus adagban, 7-10 napig.

– Varicophlebitis esetén, ha tömeges thrombus alakult ki, a feszülő fájdalmat azonnal enyhíti az ambulanter végzett incisio és a thrombus exprimálása.

Infuziók okozta thrombophlebitis A kar-, vagy centrális vénákba vezetett kanülök, katéterek okozta thrombophlebitis esetén a kanült el kell távolítani és bakteriológiai tenyésztésre küldeni. Kezelése: oralis vagy helyileg alkalmazott nem-steroid gyulladásgátló; NSAID vagy heparin gél a tünetek szűntéig vagy 2 hétig (mind 2B). Antikoaguláns kezelés nem szükséges (1C). Migráló thrombophlebitist elsősorban malignus betegség, Buerger kór, fogamzásgátló tabletták okozhatnak: az alapbetegség tisztázása és megfelelő kezelése szükséges.

Antithrombotikus (antikoaguláns és/vagy antithrombocyta) kezelés alatti invazív beavatkozás, műtét

A műtétre/invazív (pl. endoszkópos) beavatkozásra kerülő betegek egyre nagyobb hányada részesül valamilyen, többnyire belgyógyászati, kardiológiai indok alapján antikoaguláns és/vagy antithrombocyta kezelésben. A beavatkozás lehet sürgős és elektív. Az alábbi lehetőségek közül választhatunk:

1. halasztjuk a beavatkozást, közben csökkentjük vagy átmenetileg el is hagyjuk a véralvadásgátló adását.

2. a beavatkozást azonnal el kell végezni, ekkor felfüggesztjük az alvadásgátló hatását (pl. friss fagyasztott plasmával, protaminnal, thrombocyta suspensioval)

3. amennyiben a véralvadásgátló kihagyásának abszolút ellenjavallata van (pl. mechanikai műbillentyű esetén), olyan antikoagulánssal (heparinok) hidaljuk át az időszakor, amelynek hatását gyorsabban és biztosabban tudjuk módosítani, adott esetben felfüggeszteni.

Nagy felmérések alapján egy antikoagulált betegben, az alvadásgátló teljes és hirtelen elhagyásakor (pl. műtét idejére) a végzetes thromboembolia valószínűsége harmincszorosa az antikoagulált beteg hasonló súlyosságú vérzéses szövődményének, hiszen egy nagy műtét önmagában mintegy százszoros thrombosis kockázatot jelent. 

A diagnosztikai céllal végzett endoszkópos beavatkozások vérzési kockázata – megtartott haemostasis és 50 G/l feletti thrombocyta szám esetén általában csekély. Így pl. a gyomor-bél rendszer endoszkópos biopsziái, enteroszkópia során 0,01-0,03 %, endoszkópos sphincterotomia (EST) nélküli endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia (ERCP) és diagnosztikus endoszkópos ultrahang kapcsán sem több 0,5-0,9 %-nál, ha azonban finomtű biopszia (FNA) is történik már 1,3 %-ban kell vérzéssel számolni. A terápiás endoszkópos beavatkozások közül az EST nélküli epeút/hasnyálmirigy vezeték stentelés kockázata 1 % alatti, amely EST végzésekor 5,3 % is lehet. A gyomor polypok eltávolításakor 0,8-7,2 %-ban, colonoscopos polypectomia kapcsán pedig 0,3-3,4 %-ban várható klinikailag figyelemreméltó vérzés; nagyobb (>2 cm) sessilis, colon ascendens polypok esetén pedig akár 10 % is lehet. Fontos a polypectomia technikája és az is, hogy a beavatkozást követően mennyi idővel indult újra és milyen intenzitással az antikoagulálás, ez utóbbi különösen az ún. kései vérzések kialakulásakor (melyekre egy adott beavatkozás után akár hetekkel is számítani kell) jelentős. Például EST esetén 7-38 %, endoszkópos mucosa resectio (EMR) végzésekor 1-24 % lehet a vérzés, vagyis előfordulása igen tág határok között mozog. 

Antikoagulált betegben tehát minden invazív beavatkozás indikálásánál felmerülő kérdés: mekkora a vérzés kockázata az antithrombotikus terápia mellett végzett beavatkozásnak, ill. mekkora annak a veszélye, hogy elhagyásakor a betegben súlyos thromboemboliás szövődmény lép fel? A helyes döntés csak valamennyi tényező egyidejű és gondos mérlegelésével, egyedileg hozható meg.

pl. a vérzéscsillapítás lehetőségei…

Áthidaló („bridging”) kezelés

Amennyiben alvadásgátlót (thrombocyta-gátlót) szedő betegben elektív invazív beavatkozás szükséges az alábbi helyzetek léphetnek fel:

• Kis thromboemboliás kockázat esetén az antikoaguláns, antithrombocyta kezelés felfüggeszthető.

– a VKA (dicumarin, acenocumarin (Syncumar): 4-5 nappal; phenprocumon: kb. 10 nappal) a beavatkozás előtt elhagyandó; az időtartam azonban csak megközelítő, mindig meg kell győződni a beavatkozás napján arról, hogy az INR valóban a biztonságos (<1,5) értékre csökkent-e. A beavatkozás napjának estéjén vagy a rákövetkező napon a VKA – LMWH átfedéssel – újraindítandó. Nagy vérzési kockázat esetén az LMWH profilaktikus adagban, esetleg csak 24 h múlva.

• Közepes thromboemboliás kockázat az antikoaguláns kezelés intenzitása csökkenthető, az antithrombocyta kezelés felfüggeszthető.

o VKA kezelés:

– VKA dózisának csökkentése 4-5 (phenprocumon esetén 10) nappal a beavatkozás előtt, INR meghatározás a beavatkozás előtti napon sz.e. annak reggelén (<1,5-1,7 nincs fokozott vérzésveszély). A beavatkozás után néhány órával (pl. este) az eredeti adag visszaadandó, néhány napos szoros INR kontroll mellett. Elsősorban kis vérzési veszély, jól észlelhető és csillapítható vérzések esetén ajánlható.

– VKA felfüggesztése 4-5 (phenprocumon esetén 10) nappal a beavatkozás előtt. Esetenként ettől hosszabb idő is szükséges lehet, pl. idősebb betegekben, magasabb kiindulási INR esetén. Éppen ezért javasolt a műtét előtti napon INR meghatározás, szükség szerint 1 (esetleg 2) mg per os K-vitamin adásával, ez esetben természetesen ugyanaz nap délután is indokolt egy újabb meghatározás. A kihagyást követő naptól LMWH adása, profilaktikus adagban. A beavatkozás előtt az utolsó injekciót 12 órával kell megadni, a beavatkozás utáni elsőt 4-6 órával (fél dózis) vagy 12 órával (teljes dózis). Nagyobb vérzésveszély, rejtett vagy lokálisan nehezebben csillapítható vérzések esetén ajánlott.

o Thrombocyta gátló kezelés:

– Kis vérzési kockázat esetén nem szükséges felfüggeszteni. Percutan vascularis műtét, beavatkozás sem képezi a thrombocytagátló kezelés felfüggesztésének indikációját!

– Nagyobb vérzési kockázattal járó beavatkozások előtt 7-10 nappal ki kell hagyni az ASA vagy clopidogrel kezelést. 

• Nagy thromboemboliás kockázat esetén

o VKA kezelés:

– Terápiás szintű antikoagulálás szükséges.

– A műtét/beavatkozás előtti reggel kapja utolsó LMWH adagját a beteg. Amennyiben napi kétszeri alkalmazásra volt a napi adag elosztva, ez a reggeli adagot jelenti, ha napi egyszer kapta a teljes dózist, annak a felét.

– A műtétet követően – egyéni mérlegelés alapján – 6 (a terápiás adag felével) vagy 12 órával (teljes adaggal) indítható az LMWH. Figyelembe veendők az egyes készítmények alkalmazási előiratai!

A kettős thrombocytagátlás UFH-val, vagy LMWH-val történő helyettesítése az említett időszakban nem képes megakadályozni a stent thrombosist (2C). Fent említett időhatárokon kívüli esetben a clopidogrel/ticlopidin 5 napig szüneteltethető elektív műtétek előtt.

• VKA –ról a beteget mindig terápiás dózisú LMWH-ra kell átállítani (a beavatkozás előtt 4-5 nappal; phenprocoumon esetén 10 nappal).

• Amennyiben napi 2x kapja az LMWH-t az utolsó teljes adagot a műtét/beavatkozás előtt 8-12 órával kapja meg, az ismételt adagot pedig azt követően 4-8 órával (féladag), különösen nagy vérzési kockázat meglétekor a műtétet követő nap reggel (24 h a műtéttől számítva).

Akut műtét, beavatkozás

• A VKA hatását PCC, hianyaban FFP adásával függeszthetjük fel. LMWH profilaxis a műtéti kockázatnak megfelelően szükséges.

• Thrombocyta gátló (clopidogrel/ticlopidin és ASA kezelt) betegnél fellépő vérzést gondos vérzéscsillapítással és thrombocyta-koncentrátum transzfúziójával kezeljünk. Clopidogrellel kezelt betegeken végzett szívműtétek tapasztalata alapján a clopidogrel a perioperatív vérzést fokozta, de a halálozást nem befolyásolta. 

forrás: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve: A thromboembolia kockázatának csökkentése és kezelése. Készítette: a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság, felkért szakértők és a Transzfúziológiai és Hematológiai Szakmai Kollégium. 2009

http://ftsz.pte.hu/docs/protokollok/HEMAThromboembolia_IE.pdf